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急性心肌梗死质量管理内部审核（自评）用表 病案号： 入院日期： 出院日期： 发病时间： 年 月 日 时 分，到达急诊科首次ECG时间： 年 月 日 时 分溶栓开始时间： 年 月 日 时 分，PCI开始时间： 年 月 日 时 分 编码 质量管理措施项目 检查1 检查2 检查3 检查4 检查5 检查6 检查7 检查8 急诊 入住30分钟 之内 入住60分钟之内 90分钟 之内 120分钟之内 24小时之内 住院 期间 出院日 1 到达医院后即刻使用阿司匹林/氯吡格雷★ 有禁忌症□ 2 实施左心室功能评价（入院24小时内实施） 胸片：肺水肿 有□，无□ 24小时之后实施□ CDFI：LVEF ≥40%□，≤40%□ 24小时之后实施□ 3 再灌注治疗★ STEMI或新发LBBB□ 3.1实施溶栓治疗适应症 Ⅰ□、ⅡA□、ⅡB□、Ⅲ□ 有禁忌□ 3.2实施PCI治疗适应症 ⅠA□、ⅠB□、ⅡA□、ⅡB□、Ⅲ□ 有禁忌□ 实施类型 1.直接PCI□， 2. 转运PCI□， 3.溶栓后紧急PCI□ 冠脉造影病变血管位置 LAD□、LCX□、RCA□、LM□ 血管狭窄程度 □＜50%、□50%～75%、□75%～99%、□完全闭塞 PCI靶血管 LM□、LM-LAD□、LAD□、LM-LCX□、LCX□、RCA□、LM-中间支□、中间支□ 术毕TIMI血流恢复程度 0级□、1级□、2级□、3级□ 实施PCIICD-9-CM-3编码 36.01□、36.02□、36.04□、36.05□、36.06□、36.07□ 3.3需要急诊PCI患者，但无条件实施时，而转院 PCI适应症：是□、否□ 转院：是□、否□ 4 到达医院后即刻使用β阻滞药（入院24小时内）★ 入院24小时内用药：是□、否□ 有禁忌症：□ 5 住院期间使用★ 阿司匹林/氯吡格雷 β受体阻滞药 ACEI/ARB 他汀类药物 禁忌症者 □有/□无 禁忌症者 □有/□无 禁忌症者 □有/□无 禁忌症者 □有/□无 使用□ 未用□ 使用□ 未用□ 使用□ 未用□ 使用□ 未用□ 6 出院时继续使用★ 使用□ 未用□ 使用□ 未用□ 使用□ 未用□ 使用□ 未用□ 7 健康教育 7.1戒烟健康辅导 无吸烟史□ 7.2控制危险因素 7.3坚持二级预防 8 低密度脂蛋白胆固醇评估 入院前30天内：是□否□ 住院期间：是□否□ 9 住院总费用 ￥ （元），其中药费：￥ （元） 10.并发症 10.1溶栓并发症治疗□ 10.2直接PCI并发症治疗□ 10.3心梗并发症治疗□ □脑出血： □是/□否 □升血压治疗： □是/□否 □脑栓塞： □是/□否 □抗心律失常治疗：□是/□否 □消化道大出血： □是/□否 □抗心力衰竭治疗：□是/□否 □腹膜后出血/血肿： □是/□否 □抗心源性休克治疗：□是/□否 □肌肉内大出血/血肿： □是/□否 □抗机械并发症治疗：□是/□否 □股动脉穿刺血管大出血/血肿： □是/□否 □心肺复苏治疗： □是/□否 □其他动脉大出血/血肿： □是/□否 □其他并发症： □是/□否 □股动脉穿刺后动静脉瘘： □是/□否 □输血： □是/□否 □动脉栓塞： □是/□否 □深静脉血栓形成： □是/□否 □急性肺动脉栓塞： □是/□否 □其他并发症： □是/□否 11 TIMI危险评分（STEMI）合计 总分 12.患者出院时状态 □年龄：65-74岁 □+2分 □生命体征 □稳定 □不稳定 □≥75岁