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呼吸机脱机 第一页,课件共41页。 撤机失败的原因 撤机筛查 自主呼吸实验(SBT) 气道评估 SBT失败的原因 术后机械通气患者的呼吸机撤离 长期机械通气的撤机 主要内容 第二页,课件共41页。 呼吸机撤离的重要性 延迟撤机将增加机械通气的并发症和医疗费用。 过早撤离呼吸机又可导致撤机失败,增加再插管率和病死率。 近年来大量文献证实呼吸机撤离计划能缩短机械通气的时间,降低机械通气患者的病死率。 第三页,课件共41页。 一、撤机失败的原因 原因 描述 神经系统 中枢驱动;外周神经 呼吸系统 机械负荷:呼吸系统的机械力学情况;呼吸肌的负荷增加 呼吸肌肉的特性:自身的力量和耐力;代谢状态、营养、氧气的输送与摄取 气体交换特性:通气/血流比 心血管系统 心脏功能不全,缺血性心脏病 心理因素 焦虑和恐惧 第四页,课件共41页。 ①神经系统因素 位于脑干的呼吸中枢功能失常,可以是结构上的(如脑干中风或中枢性窒息),也可以是代谢方面的(如电解质紊乱或镇静麻醉状态); 代谢性或药物性因素也可导致外周神经功能失常。 第五页,课件共41页。 ②呼吸系统的因素 吸肌方面包括废用性肌萎缩,严重的神经性肌病或药物(如神经肌肉阻滞剂、氨基糖甙类药物等)导致的肌病等; 呼吸负荷增加常见于机体对通气的需求增加和呼吸力学的改变,如严重感染时通气需求增加,肺水肿、炎症、纤维化等导致肺的顺应性下降,支气管狭窄、炎症及狭窄的气管插管使气道阻力增加。 第六页,课件共41页。 ③代谢因素 营养、电解质和激素都是能够影响呼吸肌功能的代谢因素。 营养不良导致蛋白质分解代谢和肌肉功能的减退,相反,摄食过度使CO2产生过多,进一步增加了呼吸肌的通气负荷,故适当的营养支持能够增加撤机成功的概率; 电解质缺乏也可损害呼吸肌功能,有研究表明血清磷水平正常可增加跨膈压。 第七页,课件共41页。 ④心血管因素 心功能储备较差的患者,降低通气支持可诱发心肌缺血或心力衰竭, 可能的机制包括: 自主呼吸时代谢增加使循环的负荷增加; 膈肌收缩使血液从腹腔转移至胸腔,导致回心血量增加; 胸膜腔负压增加左心室后负荷。 第八页,课件共41页。 ⑤心理因素 恐惧和焦虑是导致撤机失败的非呼吸因素 推荐:对机械通气大于24h不能撤机 的患者,应尽快寻找原因 第九页,课件共41页。 二、撤机筛查 导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行撤机的筛查试验,筛查试验包括下列四项内容; ①导致机械通气的病因好转或祛除; ②氧合指标:PaO2 /FiO2>150-200;PEEP≤5-8 cmH2O;FiO2≤0.4 to 0.5;pH≥7.25; COPD患者:pH>7.30,PaO2>50mmHg,FiO2<0.35 第十页,课件共41页。 撤机筛查 ③血流动力学稳定,没有心肌缺血动态变化,临床上没有显著的低血压(不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺<5-10ug/kg/min); ④有自主呼吸的能力 撤机常用的筛查标准如下(应用脱机标准) 第十一页,课件共41页。 标 准 说 明 客观的测量结果 足够的氧合(如PaO2≥60mmHg且FiO2≤0.35;PEEP≤5-10 cmH2O;PaO2/FiO2≥150-300) 稳定的心血管系统(如:HR≤140;血压稳定;不需(或最小限度的)血管活性药; 轻度发烧或不发烧(如T38℃) ; 没有明显的呼吸性酸中毒; 血色素≥8–10 g/dL 良好的精神活动(如:可唤醒的,GCS≥13,没有连续的镇静剂输注); 稳定的代谢状态(如:可接受的电解质水平 主观的临床评估 疾病的恢复期;医师认为可以撤机;咳嗽能力的评估 第十二页,课件共41页。 医师的经验影响撤机的过程及结果,临床常发生过早撤机或延迟撤机,增加再插管率。可接受的再插管率应该在5-15%之间。再插管使患者的院内获得性肺炎增加8倍,死亡风险增加6-12倍。而不必要延长机械通气可增加患者感染和其他并发症的风险。不同的ICU患者中再插管率的变化范围是4-23%,在精神和神经系统的患者中可高达33%。 第十三页,课件共41页。 推荐意见:实施机械通气的原因被袪除后应开始进行撤机筛查试验(推荐级别 A级) 第十四页,课件共41页。 三、自主呼吸实验 符合筛查标准的患者并不一定能够成功的撤机,因此,需要对患者自主呼吸的能力作出进一步的判断; 目前较准确的预测撤机的方法是三分钟自主呼吸试验,包括三分钟T-管试验和CPAP 5cmH2O/psv试验, 三分钟自主呼吸试验期间医生应在患者床旁密切观察患者的生命体征
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