（定版）学生及教职工外出行程及健康状况登记卡.docx

西安市 （区/县） 学校（园）学生及教职工外出行程及健康状况登记卡 姓 名 性别 班级 年龄 家长姓名 家庭住址 联系电话 暑假期间家庭成员是否被隔离/是否确诊/是否疑似 日 期 8月1日 8月2日 8月3日 8月4日 8月5日 8月6日 8月7日 8月8日 8月9日 8月10日 8月11日 8月12日 8月13日 8月14日 8月15日 外出情况 （具体到省、市） 外出事由 日 期 8月16日 8月17日 8月18日 8月19日 8月20日 8月21日 8月22日 8月23日 8月24日 8月25日 8月26日 8月27日 8月28日 8月29日 8月30日 外出情况 （具体到省、市） 外出事由 体 温 是否有发热、 咳嗽等症状 承诺书 本人（监护人）承诺以上信息内容真实有效，无缓报、瞒报、漏报病史及外出史等情况，对故意隐瞒造成的后果自愿承担相关法律责任。 本人签字： 监护人签字： 2021年8月 日 备注：8月1日—15日填写暑期外出行程，外出范围为西安市以外，具体到省、市；8月16日—30日填写暑期外出行程和健康监测。