呼吸科问诊课件.ppt

社会经历:出生地、居住地、疫源地 职业、工作、毒物接触情况 习惯与嗜好: 起居与卫生习惯、饮食、烟酒嗜好等 有无冶游史 既往史（过去史） Past history 个 人 史 第二十七页，课件共42页。 婚姻：未婚/已婚/离婚、结婚年龄、配偶健康、夫妻关系 月经史 初潮年龄—————末次月经时间（或绝经年龄） 妊娠与生育次数、流产次数、避孕措施，男性患者是否患过影响生育的疾病 既往史（过去史） Past history 月经婚育史 经期 行经日数 第二十八页，课件共42页。 遗传性疾病：血友病、白化病 多基因遗传病：糖尿病、高血压、肿瘤、变态反应性疾病、精神病等 传染病：肺结核等 类似患者 既往史（过去史） Past history 家 族 史 第二十九页，课件共42页。 内 容 问诊概念 问诊重要性 问诊内容 问诊方法 问诊注意事项 第三十页，课件共42页。 内 容 问诊概念 问诊重要性 问诊内容 问诊方法 问诊注意事项 第一页，课件共42页。 内 容 问诊概念 问诊重要性 问诊内容 问诊方法 问诊注意事项 第二页，课件共42页。 问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，经过综合分析作出临床判断的一种方法 概 念 第三页，课件共42页。 内 容 问诊概念 问诊重要性 问诊内容 问诊方法 问诊注意事项 第四页，课件共42页。 诊断疾病 医生与患者沟通 医生对患者进行健康教育 重 要 性 第五页，课件共42页。 准确 可靠 完整 第六页，课件共42页。 内 容 问诊概念 问诊重要性 问诊内容 问诊方法 问诊注意事项 第七页，课件共42页。 一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史（社会及职业史） 月经婚育史 家族史 问诊提纲 病历内容 记录格式 问 诊 内 容 第八页，课件共42页。 一般项目(General data) 姓名 性别 年龄 婚姻 籍贯/出生地 民族 职业 工作单位 通讯地址 电话号码 病史叙述者 可靠程度 入院日期 记录日期 某些一般项目的内容如职业、婚姻等放在个人史中穿插询问 第九页，课件共42页。 主 诉(Chief complaint) 患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或(和)体征 及持续时间 就诊的主要原因及持续时间 第十页，课件共42页。 主诉的内容：主要症状＋持续时间 持续时间：起病至就诊或入院的时间 主要症状 功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪 感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸 形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染 其他：外伤、烧伤等意外致病因素 无症状*：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂 第十一页，课件共42页。 对主要症状的修饰 性质特征 发作性（呼吸困难、头痛） 阵发性（腹痛、咳嗽） 间歇性（发热、血尿） 进行性（吞咽困难、呼吸困难） 持续性（高热、腹痛） 频繁性（呕吐、腹泻） 游走性（关节痛） 劳力性（心前区痛、呼吸困难） 部位特征 适应于局部症状 主诉＝(部位)(性质)主要症状＋持续时间 第十二页，课件共42页。 文字简练 用一、二句话概括疾病的主要问题 一般主要症状不超过3~5条，总字数不超过20字 主诉的记录要求：言简意赅 第十三页，课件共42页。 发热、咽痛2天 左乳房无痛性肿块4月余 右下肢跌伤、疼痛、活动障碍3小时 火焰烧伤周身2小时 患白血病3年，经检验复发10天 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时 主 诉 举 例 主诉要有一定的意向性，不能使用诊断用语 主诉包括几个发生时间不同症状时按先后依次叙述 第十四页，课件共42页。 病史中的主体和最重要的部分 记述病人目前所患疾病的全过程 包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、发展、演变、诊治的全过程 对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、部位、发生时间、严重程度、时间及使症状加重或好转的因素 现 病 史 第十五页，课件共42页。 现病史内容 起病情况与患病时间 主要症状的特点 症状出现、减轻或加重的时间及状态 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 一般情况 现 病 史 的 内 容 第十六页，课件共42页。 现病史内容 起病情况与患病时间 起病缓急 病因及诱因 患病时间（如先后几个症状则需追溯到首发症状的时间，并按时间顺序分别记录） 发病状态 现 病 史 的 内 容 第十七页，课件共42页。 主要症状的特征 主要症状的特点 部位：上腹部、右下腹 性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样 程度：轻度、重度、能否忍受 持续时间：短暂、阵发或持续 缓解或加剧的因素 现病史内容 了解这些特点对判断疾病所在的系统或器官以及病变部位