对口支援考核表.pdf

河南省卫生厅对口支援工作医师考核登记表 职 务 / 职 姓 名 性 别 称 照片 专业 单位 派驻 受援医院 受援医院 科室 联系电话 对口支援工 累计 作起止时间 请假天数 支 援 工 作 小 结 医师签字 年 月 日 （可续页） 支 援 工 作 建 议 受援医院 考核意见 （盖章） 年 月 日 支援医院 考核意见 （盖章） 年 月 日 受 援 医 院 所 属 县 区 卫 生 局 意 见 （盖章） 年 月 日 市卫生局 意 见 （盖章） 年 月 日 注：此表为二级医院对口支援乡级医院医师考核表。