如何认识压力性溃疡PPT课件.ppt

Braden评分（简表） BRADEN SCALE 评分：（请在适当的分值上打钩） 感觉 潮湿 活动方式（身体活动程度） 营养 摩擦/剪切力 移动能力（控制或改变姿势的能力） -------------- 1完全不能移动 2重度受限 3轻度受限 4没有改变? 1完全受限 2极度受限 3轻度受限 4没有改变? 1一直浸湿 2潮湿 3偶而浸湿 4很少浸湿 1卧床 2轮椅 3偶而行走 4经常行走? 1非常差 2可能不足 3充足 4营养摄入极佳? 1已存在问题 2潜在问题 3没有明显问题 评分标准：最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危险 ＜9分非常危险 * * 压疮危险因素评估 尽快进行风险评估（不超过入院8小时），每周复评一次（尽可能多），病情显著变化，再次评估。 每次评估要进行全面的皮肤检查，记录下皮肤变化。 对危重患者进行全面的风险评估，目的是指导预防措施的执行。 对于ICU危重病人，在使用风险评估工具时要考虑其他的风险因素。（比如灌注及氧合，体温过高或过低，水肿，血流动力学不稳定的等） 无论怎样进行风险评估的结构化处理，临床判断都是最重要的，不可仅依赖风险评估工具的结果。 压疮危险因素评估 皮肤护理委员会 教育项目及护理条例 共同使用可降低压疮的发生率。 —— Mc Gough 1999 * NPUAP 2007压疮分期 可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury） Ⅰ期（Stage Ⅰ） Ⅱ期（Stage Ⅱ ） Ⅲ期（Stage Ⅲ ） Ⅳ期（Stage Ⅳ ） 不明确分期 Unstageable 美国压疮顾问小组（NPUAP） * 可疑的深部组织损伤 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或充血水泡，与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 * 皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色，压之不退色，颜色与周围组织不同。 I期压疮 * 表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡。 II期压疮 * 全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。 III期压疮 * 全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。 IV期压疮 * 不明确分期的压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖。 * 可疑的深部组织损伤 谨慎处理！ 不能被表象所迷惑。 取得患者及家属的同意。 明确可能存在的深部损害 1.严禁强烈和快速的清创。 2.密切观察伤口变化，界限清楚后清创 * 避免受压，减少局部剪切力、摩擦力，翻身、监测皮肤变化 禁止大力按摩 美皮康重新分布剪切力、减少摩擦力，提供良好微环境促进良好转归 Ⅰ期压疮处置 * 浅度溃疡： 无渗液：美诺佳联合美皮康普通、有边型 渗液少：美皮康薄型、普通型 渗液中—多：美皮康普通型、有边型 水疱： 2cm：自行吸收，局部美皮康超薄保护。 2cm：消毒—水泡下端抽吸液体或剪口，外用美皮康薄型。 水泡破溃按浅度溃疡处理 Ⅱ期压疮处置 * 黄期渗出：选择既能吸收又能清创的敷料 代表敷料——美盐 Ⅲ-Ⅳ期压疮处置 ——渗出管理 * 红期渗出：选择吸收能力强的敷料 代表敷料——美即爽、美皮康。 Ⅲ-Ⅳ期压疮处置 ——渗出管理 * 干燥肉芽无渗出：选择凝胶类敷料平衡湿性环境代表敷料——美诺佳+美皮康。 Ⅲ-Ⅳ期压疮处置 ——渗出管理 * 评估范围及深度 选择美即爽或美盐进行填充或引流 忌紧密填塞 美盐需每日更换，美即爽2-3天更换 美即爽 美盐条 Ⅲ-Ⅳ期压疮处置 ——潜行、窦道的处理 * 美即爽潜行填充 * 局部感染症状：细菌培养—消毒液清洗—NS清洁—抗菌敷料 全身感染症状：细菌培养、药敏实验—全身抗生素治疗—局部抗菌敷料 美皮康?银离子(Mepilex Ag) Ⅲ-Ⅳ期压疮处置 ——感染期的处理 注：美皮康银30分钟 起效，杀菌效果至少 7天，使用时间不超过 一月。 * 第二周 初始 第一周 第三周 第四周 锐器清创后放入美皮康银，根据渗液情况更换 * 不可分期压疮的敷料选用 有坏死组织/腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染。 坏死组织存在： 1.影响伤口评估 2.影响肉芽生长 3.影响伤口收缩 4.影响表皮细胞的爬行 5.促进细菌的生长 6.产生臭味 伤口清创是基本的处理原则。 清创方法：