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感 统 发 展 核 对 表 编号:
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儿童姓名: 性别: 年龄:
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学校: 电话:
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老师或家长姓名: 地址:
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儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系,要提升学习能力和使儿童保持良好的情绪,必先
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了解儿童的生理发展,因此我们设计了下面的问卷,请您根据平时对幼儿的观察填写。
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请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难的问题:
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1. 2.
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3. 4.
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★P 目前情况 ★B 以往曾有过 ★P +B 从小至今继续出现所述情况
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●请与指导老师作客观勾选
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●儿童若未到该题所指年龄,请不要圈选该题
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●题中情况若只呈部分现象而非全部不,请评勾该部分情况,并划线标出
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没很偶常总
没很偶常总
有少尔常是
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(一)前庭平衡和大脑双侧分化:
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1.儿童特别爱玩旋转圆凳,玩公园中旋转地球或飞转设施,不觉晕。 BP□□□□□
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2.儿童看来正常、健康,有正常智慧,但学习阅读或做算术特难。 BP□□□□□
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3.在眼看得见情况下,屡碰撞桌椅、被子或旁人,方向和距离感差。 BP□□□□□
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4.手舞足蹈,吃饭,写字,打鼓时双手或双脚配合不良,常忘另一边。 BP□□□□□
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5.表面上左撇子,左右手都用,或尚未固定偏好使用哪一只手。 BP□□□□□
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6.大动作笨 ,容易跌倒,并不会用手支撑保护自己;拉他时显得笨重。 BP□□□□□
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7.语音不清晰,组合句子或编组故事困难。 BP□□□□□
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8.看书眼睛会累,却可以长时间看电视。 BP□□□□□
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9.俯卧地板床上时,无法把头、颈、胸、手脚举高离地 (如飞机状。) BP□□□□□
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