顽固性癌痛的治疗PPT课件.ppt

非甾体类消炎药 非选择性NSAIDs的副作用：上消化道出血、溃疡，血小板功能障碍，肾功能损害，心脑血管卒中，肝功能损害，过敏反应。 选择性COX-2的副作用：心脑血管卒中，肠道损伤后愈合障碍，上消化道出血、溃疡，肾功能损害，肝功能损害，过敏。 * 非甾体类消炎药 危险因素：65y以上（尤其男性），原有基础疾病，合并使用糖皮质激素，长期大量使用，4“高”（高血糖，高血脂，高血压，高吸烟）。 使用时注意事项：均有封顶效应；均为高血浆蛋白结合率，故不同时使用两种NSAIDs；一种药物无效时，另一种药物仍可能有效。 * 对乙酰氨基酚 仅有弱的抗炎作用，主要是抑制COX-3，作用于NO和5-HT而发挥镇痛和解热作用。 本身镇痛作用弱，但与各种镇痛药合用均有相加或协同作用。故常用其合剂，如氨酚曲马多，氨酚羟考酮，氨酚右丙芬等。 副作用主要为肝脏毒性和过敏反应，单剂单日用量不超过4g，合剂单日用量不超过2g。 * 抗癫痫（惊厥）药 癫痫和神经病理性疼痛在病生和生化方面相似，神经受损后的“上发条”现象和癫痫患者海马神经元点燃现象相似，且部分原因都是NMDA受体被激活。两者均对Na+通道阻断剂易感，也被公认。 除Na+通道外，Ca2+通道，GABA受体，NMDA受体，P物质等都与两者相关。 各种抗惊厥药治疗神经病理性疼痛的机制仍不完全清楚，由于病因的复杂性，各种药物在不同情况下仍可能有不同效应。 * 抗癫痫（惊厥）药 选择何种抗惊厥药主要是凭经验，非循证医学的经验表明，撕裂痛、枪击样痛、抽搐样痛对此类药物有较好反应。 一种药物治疗无效，应更换另一种抗惊厥药，尤其是作用在不同受体或神经递质的药物。 该药只是作为整体治疗的一部分，常不宜作为单一治疗。 * 加巴喷丁和普瑞巴林 两者均与电压门控Ca通道上的α2δ亚基结合，减少Ca2+内流至突出前神经终板，从而减少谷氨酸、P物质、NE从突出前末梢释放，使突触后受体不被激活，从而减少神经的过度兴奋性。 两药疗效未发现有根本区别。均为与血浆蛋白很少结合，口服生物利用度高的药物。 * 加巴喷丁和普瑞巴林使用方法 加巴喷丁 D1:300mg；D2:300mg，Bid；D3:300mg，Tid。如一周无效，第二周增加300mg，最大量3600mg。 普瑞巴林 D1：75mg，Bid；一周内可增至150mg，Bid；最大量300mg，Bid。 已证明两者对外周神经病理性疼痛有令人信服的治疗效果，也推荐用于中枢神经病理性疼痛。 * 其他抗癫痫（惊厥）药 卡马西平：阻断电压依赖性Na通道，抑制伤害性神经纤维自发放电和过度兴奋，但不影响感觉和运动传导。剂量为100mg，Tid，最大量300mg，Tid。对三叉神经痛（NNT2.6）和糖尿病神经痛（NNT3.3）有效。 奥卡西平：是卡马西平衍生物，与卡马西平比副作用低，不需常规监测血液和肝功能，可每天两次给药，剂量150mg/天开始，最大量1800mg/天。 * 其他抗癫痫（惊厥）药 拉莫三嗪：作用于电压门控Na通道，抑制兴奋性氨基酸释放，该药副作用少，主要用于三叉神经痛和多发性硬化。但缺陷是较高的皮疹发生率。 氯硝安定：抗焦虑和抗惊厥药，对颅神经痛可能有较好作用，常见副作用是嗜睡和疲乏，可能引起肝酶增高。 丙戊酸：主要作用于Na通道，并抑制GABA降解酶，但目前只用于偏头痛，肝毒性、致畸和导致胰腺炎的副作用已受到FDA警告。 * 抗抑郁药 通过加强中枢神经突触间的5-HT和NE的传递，从而增强中枢下行性抑制作用，减低疼痛。 临床上无抑郁症的慢性疼痛患者使用该类药也可有良好的辅助镇痛效果，在服药过程中，未达到抗抑郁效果前也有镇痛作用。 * 抗抑郁药分类 可分为三环类抗抑郁药（TCA） 单胺氧化酶抑制药（MAOI） 选择性5-HT再摄取抑制药（SSRI） 5-HT再摄取增强药 5-HT和NE再吸收双重抑制药（SNRI） 肾上腺素能和特异性5-HT能抑制药（NaSSA） * 抗抑郁药选药原则 对无明确抑郁症的慢性疼痛患者，循证医学表明阿米替林（TCA），文拉法辛（SNRI），米氮平（NaSSA），度洛西汀有较好的治疗效果。 小剂量开始，逐步加量。 镇静作用较强的药物，如阿米替林，米氮平等一般宜晚间给药，更适于伴有焦虑或睡眠障碍患者。 * α2肾上腺素能受体激动剂 作用包括抗焦虑，镇静，抗交感，镇痛等，但无成瘾性和呼吸抑制。 该类药物主要包括可乐定，右旋美托米啶和国内尚未上市的替扎尼定。 用于伤害性疼痛可减低阿片药物用量，可乐定口服、局部或硬膜外使用也被用于神经病理性疼痛，但未广泛用于癌痛。 * NMDA受体阻断剂 美国FDA批准七种有NMDA受体阻断作用的药物，我国有氯胺酮，右丙氧芬和美沙酮等三种可作用在NMDA受体的药物，但美沙酮调