肾病综合征的诊断和治疗PPT课件.ppt

免疫治疗方案和适应症 * 尿蛋白≥1.0g/d 血肌酐≤250umol/L 无激素禁忌症 肾小球肾炎基础治疗 单独激素治疗 * 病理为系膜增生，或局灶增生，或局灶增生硬 化，或毛细血管内增生者，激素强化治疗4周无 效或激素强化治疗有效但8周后依赖者 病理表现为新月体肾炎、或不够新月体肾炎诊断标准，但呈现细胞型、细胞纤维型体、纤维型渐进表现 病理表现局灶硬化或球性硬化≥50%，血Cr≤ 250umol/L。 激素联合环磷酰胺或其他免疫抑制剂 * 新月体肾炎，细胞新月体 或细胞纤维新月体为主 病理出现小血管壁或毛细血管攀 纤维素样坏死伴肾功能急剧恶化 激素联合环磷酰胺冲击 * 治疗方案 单用激素 激素联合环磷酰胺 激素联合酶酚酯酸 激素联合来氟米特 激素联合环孢素A 激素联合他克莫司 激素联合酶酚酯酸和他克莫司 * 强的松治疗方法 起始足量---强化阶段 1.0mg/kg·d (40-60mg/d)×8-12w 慢减---巩固阶段 强化后, 减10% /2w, 20mg/d后更慢 长期---维持阶段 最小有效剂量(5.0-7.5mg/d)×6m * 合并有糖尿病或糖耐量异常患者 初始0.5mg/kg/d×6m，减10%/2w 至5.0-7.5mg/d×3-6m，共计1.5y 对部分严重水肿患者 初始静输甲基强的松龙40mg/d 水肿减轻改服强的松1.0mg/Kg/d 强的松治疗方法 * 激素治疗反应 激素敏感型 用药8周内临床缓解 激素依赖型 激素减药到一定程度即复发 激素抵抗型 激素治疗无效（8w，16w？） * 长期超生理剂量 脂肪代谢：肥胖，柯兴氏征 蛋白质代谢; 负氮平衡、蛋白营养不良 糖代谢：类固醇糖尿病,一般停激素后可恢复, 少数需降糖药及胰岛素治疗 水/电解质/酸碱平衡:水钠潴留、高血压尿失钾、碱中毒；高尿钙、骨质稀疏 激素副作用 * 长期超生理剂量 神经/精神：兴奋、欣快、多语、失眠；个别诱发精神病或癫痫发作 肌肉骨骼：肌无力、骨质疏松、病理骨折 消化系统：食欲亢进、消化性溃疡 感染 其他：皮肤变薄、白内障、青光眼、末梢血白细胞增多，多汗、夜汗等。 激素副作用 * 肾上腺皮质功能不全和撤停综合征 长期大量 每日分次 负反馈 下丘脑垂体肾上腺 （HPA） 抑制 肾上腺皮质功能不足，肾上腺皮质萎缩 对外界应激能力减弱：手术、创伤、感染、出血等出现肾上腺皮质急性功能不足，称肾上腺危象。 肾上腺危象：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、低血糖、低血压、休克或昏迷。采用每晨顿服或隔日晨顿服用药时，HPA轴抑制轻。 激素副作用 * 撤停综合征（withdral syndrome)又称戒断综合征，当长期应用激素如减量太快或突然停用，则可出现肌痛、肌强直、关节痛、恶心、呕吐、乏力等。 主因HPA轴的长期受抑制或机体组织长期受高水平激素的影响，致正常水平的激素嫌不足所致。 激素副作用 * 环磷酰胺（CTX） 原理 用法 0.2/次, iv, qod, 共2-3m 0.6~1.0g/次, ivgtt, 1次/3-4w, 共6-8次 0.1, tid, 共2-3m 肝脏 羟化酶 CTX 烷化 代谢产物 免疫抑制 * 环磷酰胺副作用 胃肠道反应 即刻出现，2-3d好转 出血性膀胱炎 12-24h出现，72h好转 中毒性肝炎 3d开始，2w达峰，3w恢复骨髓抑制 1w开始，2w达峰，3w恢复 脱发 2w出现，停药4w好转 性腺抑制 长期观察 8/11精液异常 * 霉酚酸酯（MMF） 原理：选择性抑制T、B淋巴细胞 适应症：二线药，用于难治性NS, IgAN , LN等，伴有血管炎表现者尤为显著 用量：1.5-2.0g/d×12w, 1.0g/d×12w, 肾功能不全减量至1.0g/d×24w， 副作用：腹泻，贫血，白细胞减少等，随时监测血中淋巴细胞，预防肺卡氏胞囊虫感染 * 来氟米特（LEF） 原理：抑制嘧啶合成，抑制NF-kB 适应症：二线药，用于难治性NS、IgAN、LN等，LN循证结果报道较多 用量：50mg/d×3d，20-30mg/d×24w 副作用：感染，腹泻，贫血，白细胞减少等 * 环孢素A（CsA） 二线药，用于难治性NS, IgAN, LN等 口服4-5mg/kg·d, 分 2次, 血浓度100-200 ng/ml, 2-3m后缓慢 减量, 共服半年左右 副作用 肾毒性 肝毒性 高血压 高尿酸 多毛 牙龈增生 价格昂贵 * 他克莫司（FK506） 原理：结合FKP12, 抑制T细胞 适应症：二线药，用于难治性NS、IgAN、LN等，抗抑制排斥循证结果报道较多，南京军区总