胎盘早剥PPT课件.ppt

胎盘早剥 产科 邹 丽 2014年7月20日 胎盘早剥的临床观察与预防 人民医院产科 产前出血的定义及分类 产前出血：孕20周以后，产前，宫颈以上部位的子宫出血 前置胎盘 ：植入在宫颈邻近部位的胎盘剥离 胎盘早剥 ：位于宫腔部位的胎盘剥离 前置血管：帆状植入脐带破裂的胎儿血管出血 胎盘早剥的定义及特点 定义：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或是全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。 典型症状为妊娠中期突发持续性腹痛，伴或不伴阴道流血，严重时出现休克、弥散性血管内凝血。危及母儿生命. 诊断根据病史、临床表现结合超声检查。 治疗原则为早期识别、纠正休克，及时终止妊娠及防治并发症。 胎盘早剥的病因 孕妇血管病变 妊娠高血压疾病，尤其是重度子痫前期、慢性高血压、慢性肾脏疾病或是全身血管病变的孕妇(小动脉痉挛或是硬化)。 妊娠晚期或临产后，孕妇长时间仰卧位，妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，子宫静脉淤血，静脉压突然升高，蜕膜静脉床淤血或破裂，形成胎盘后血肿，导致部分或全部胎盘剥离 胎盘早剥的病因 宫腔内压力骤减 胎膜早破（妊娠足月前） 双胎妊娠分娩时，第一胎儿娩出过快 羊水过多时，人工破膜后羊水流出过快，宫腔内压力骤减，子宫骤然收缩，胎盘与子宫壁发生错位而剥离 机械性因素 外伤尤其是腹部受到撞击或是挤压 脐带过短30cm或因脐带绕颈、绕体相对过短时，分娩过程中牵拉脐带 羊膜穿刺时刺破前壁胎盘附着处血管形成胎盘后血肿引起胎盘早剥 胎盘早剥的病因 其他高危因素 如高龄孕妇、经产妇、吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢异常、孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤。有胎盘早剥史的孕妇再次发生胎盘早剥的风险比无胎盘早剥史者高10倍 病理分型 显性剥离 底蜕膜出血，量少，多无明显症状，如剥离面大可有阴道流血 隐性剥离 胎盘边缘仍附着在宫壁或是胎先露固定于骨盆入口使血液存于胎盘于子宫壁之间，无阴道流血 混合剥离 隐形出血出血量达到一定程度时由胎盘边缘及胎膜向外流，对母儿威胁大，偶见血性羊水 临床表现及分类 分级 描述 0 胎盘后小凝血块，无症状 Ⅰ 多有阴道出血；无腹痛或轻微腹痛，子宫软大小于孕周相符，胎位清胎心正常，产后可见凝血块或压迹 Ⅱ 剥离面可达1/3，突然发生的持续性腹痛、腰痛或腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血正比，无阴道流血或量不多，宫体增大，胎盘附着处压痛明显（胎盘位于后壁则不明显，） 宫缩有间歇，胎儿存活 Ⅲ 剥离面超过1/2，休克症状，可能有外出血；明显子宫强制性收缩，触诊板状，胎位不清胎心消失 ； 30%病例有凝血功能异常 病史的重要性 病史是诊断胎盘早剥中的一个重要因素，易被忽视。 孕妇患有严重的子痫前期、慢性高血压、肾脏疾病时全身血管病变，易形成胎盘后血肿，发生胎盘早剥；机械性损伤可引起血管破裂，胎盘剥离；双胎、羊水过多等发生胎膜早破，引起宫腔内压力骤减，发生胎盘错位分离；长时间仰卧，静脉淤血，压力升高，蜕膜血管破裂形成胎盘后血肿，导致胎盘剥离 文献报道有胎盘早剥史的孕妇再发胎盘早剥的风险为6％-17％，亦有研究发现辅助生殖技术（ART）诱导排卵与胎盘早剥发生的增加具有显著相关性，值得大家重视 胎盘早剥患者各症状发生频率分别为 阴道出血70~80% 持续性腹痛或背痛66% 血性羊水50% 胎心异常69% 早产22% 子宫收缩频繁及子宫高张性收缩17% 死胎15% 胎盘早剥的诊断注意点 腹痛 近50%的胎盘早剥已伴有规律宫缩，宫缩与胎盘剥离的腹痛很难鉴别，可能鉴别的是宫缩的频率（一般胎盘早剥的宫缩过频：10分钟大于5次，胎心监护仪是最敏感指标。但子宫后壁的胎盘早剥腹痛可能不明显。） 超声检查 超声检查的敏感度仅有15%-25%，但对于排除是否合并前置胎盘十分有用，重要的是，没有发现胎盘早剥不能排除胎盘早剥 胎心监护对判断胎盘早剥非常重要 动态观察胎心监护图像有助于胎盘早剥的诊断 Ⅰ～Ⅱ度胎盘早剥,胎心监护往往没有异常表现 胎盘早剥时宫缩压力探头记录的曲线常显示高张力性子宫收缩的特点 可出现基线变异消失，变异减速，晚期减速，正弦波型，胎心缓慢等 不能恢复的延长减速： 延长减速无变异合并胎儿心动过缓 正弦型图：足月孕妇产程中发生胎盘早剥 胎盘早剥的综合性治疗 胎盘早剥患者入院后应立即进行以下处理： 1.详细询问病史； 2.开放静脉通道； 3.检查血常规，有无贫血或血小板减少征象； 4.检查凝血功能，包括纤维蛋白原水平、PT有无延长等DIC征象； 5.监测生命体征，记录尿量和出入量； 6.必要时进行补液、输血治疗 胎盘早剥的分娩方式 处理的选择，取决于胎盘早剥的程度、并发症、母亲和胎儿