城镇基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店审批表.pdfVIP

NO ： 武汉市城镇基本医疗保险 医疗机构定点申报表 申报单位（章）： 申报时间： 1 / 18 武汉市劳动和社会保障局制 填 表 说 明 一、本表用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰，内容真实。 二、申报单位需同时附以下材料： 1、医疗机构基本情况简介； 2 、执业许可证正副本原件和复印件； 3 、社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件和复印件； 4 、聘用人员劳动合同原件、复印件和职工花名册； 5 、符合医疗机构评审标准的证明材料； 6 、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； 7 、批准专科医疗机构的批文原件和复印件； 8 、大型医疗仪器设备清单； 9 、诊疗服务质量及费用统计； 10 、转诊转院统计； 11 、医院制剂清单及药品监督管理部门相关批文； 12 、卫生技术人员技术职称资格证书和执业资格证书原件、 复印 件； 13 、单位管理规章制度； 14 、地址位置图； 15 、其他。 三、如《申报表》设置栏目不能满足填报需求，可以附表形式填 报。 四、医疗机构以 A4 纸张标准，将上述资料复印件按第二条排列 顺序附于《申报表》后，并装订成册。 单位名称 单位地址 基 法人（代表） 联系电话 本 情 联系人 联系电话 况 是否签定劳 职工总人数 是□ 否□ 动合同 业务用房 总面积 使用面积 执业许可证登记号 资 执业许可 机构类别 格 范 围 情 编制床位 实际床位 况 医疗机构评审等级 评审批文 参 社会保险登记证号 参保时间 保 已参加险种 医保□ 养老□ 失业□ 工伤□ 生育□ 情 况 各险种参保人数 3 / 18 是否具备与医保结算系统网络 连通的条件 申请内容 门诊□ 住院□ 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医 医 师 务 人 护士（师） 员