肝损共识PPT课件.ppt

DILI的治疗原则 及时停药可疑的药物 正确使用抗炎、护肝、解毒的药物 同时治疗肝基础疾病和感染性疾病 积极改变饮食结构 护肝疗效不佳或肝衰时，请肝科医师会诊， 上海市第六人民医院 Shanghai Sixth People’s Hospital 肿瘤药物相关性肝损伤防治专家共识解读 上海交通大学附属第六人民医院 姚 阳 药物性肝损伤的流行病学 美国在新英格兰杂志报道： 占住院肝病患者的2%～5% 占成人肝病患者的10% 占暴发性肝衰竭的25%-50% Victor J. Navarro, N Engl J Med 2006; 354:731-739 我国 ： 占住院肝病患者的 1%～5% 占急性肝炎患者的10% 占暴发性肝炎患者的12.2% 临床医师新的执业风险之一 中国DILI数据-抗肿瘤药物居第5位 汇总1994-2011年公开发表的279项中国DILI研究论文 共纳入24112例患者，系统分析了中国DILI的药物构成状况 Eur J Gastroenterol Hepatol.2013; 25:825–829. 最常见的五类药物依次为 1. 抗结核药-31.3% 2. 中草药-18.6% 3. 抗生素-9.7% 4. 非甾体抗炎药-7.6% 5. 抗肿瘤药-4.7% 抗肿瘤药物与急性肝衰竭 2013年回顾分析38个国家，6370例肝衰竭患者 结果显示:DILI引起的ALF的药物中，抗肿瘤药物位居第2位(11.9%)[2] [1] Ann Intern Med. 2002;137(12):947–54. [2] J Clin Pharmacol. 2013;53(4):435-43. 2002年，美国，DILI已取代HBV感染成为引起ALF的第一病因[1] 肿瘤药物性肝损伤诊断及类型 药物性肝损伤诊断 DILI（Drug-Induced Liver Injury）：药物或其代谢产物直接（间接）损伤肝细胞，或诱发过敏反应所引起的肝脏损伤。 急性 90%以上，3个月为界。慢性不足10% 多发生于给药后5-90天，少数胆汁淤积型延迟（1年）。 急性肝衰竭的10-30%，死亡率1%-10% 药物性肝损伤诊断 DILI的临床表现： 　　少数有非特异性症状，症状明显者多为重症 DILI的生化指标： 谷丙转氨酶（ALT）：HC主要指标用于监测和调整药物用量 谷草转氨酶（AST）：ALT 的补充检查指标，不能单独使用 碱性磷酸酶（APL）：胆汁型和重型DILI的特异性参考指标 总胆红素（TB）：反应肝细胞损伤、预后和分型的重要指标 药物性肝损伤诊断 ①时序关系：与DILI发病规律相一致的潜伏期 初次用药后5-90天发病，HC ≤15天，CS/MIXED ≤30天 (特异质反应和慢代谢药物除外) 停药后肝脏生化指标恢复：HC:8天内下降≥50％(高度提示)，30天内下降≥50％(提示)；CS/MIXED:180天内下降≥50％ (提示) ②有肝损伤的报告：药物说明书，或查阅药监部门的信息有报告 ③排除其它药物或疾病所致：HBV、脂肪肝、酒精性等 ④再次用药反应阳性：有相同用药史或再次用药出现2倍酶升高 符合①＋②＋③，或前3项中有2项符合，加上第④项，均可确诊DILI DILI的诊断流程 使用有明确导致肝损的抗肿瘤化疗药物后肝功能指标异常① 5天或90天 临床随访，寻找其他肝损伤的原因 5—90天 疑似DILI 排除其他肝损相关检查 除外心、肺源性等因素所致肝损 查HBV指标，阳性查病毒载量 Bus等查看肝硬化、脂肪肝及胆道系统 排除肝脏基础疾病 查看既往有无类似用药史 再次应用相同的药物 有肝功能指标异常史 停药观察肝功能指标③ 8天内肝功能指标下降≥50% 高度疑似DILI 30天内肝功能指标下降≥50% 淤胆型②肝功能指标180天下降≥50% 疑似DILI 诊断DILI ①肝功能指标异常见图3；②：DILI分型见图3；③ 停药期间可以使用保肝药物 疑似DILI的诊断 临床证据收集不全或很困难者，经上述标准判断仍无法明确诊断的疑似DILI患者，临床上常常使用以下两种量表RUCAM量表或DDWJ量表，根据积分来判别 RUCAM量表 DILI鉴别诊断 否 否 排除 排除 排除性诊断 排除诊断 不符合DILI的诊断时序：停药后 15d，CS/MIXED停药后 30d发现肝损伤 停药后异常肝功能指标不能迅速恢复：HC：ALT峰值30d内下降50%; CS/MIXED：ALP 或TB峰值180d下降50% 发现其他导致肝功能损伤的临床依据 如果具备第3项，且有前2项