复杂疼痛诊疗思路PPT课件.ppt

复杂疼痛治疗对策 （药物治疗进展）; 不懂得疼痛， 就不懂得医学 。 He who knows pain, knows medicine.  Willian Osler ;把病人的疼痛当回事!“关注病人的总疼痛”; 疼痛学科重要科学问题 ;厚德 博学 精医 济世;下行抑制系统;认知：信仰（对外界感知的认识）;教育：成长过程;遗传：基因;疼痛是一个延续的过程 急性疼痛可以发展为慢性疼痛; 神经敏化的表现;外周敏???与中枢敏化 Liu et al, J Neurophysiol, 1997;Campbell et al, Neuron, 2006;DRG;*;*; 疼 痛 种 类; 神经病理性疼痛的分类;IASP-神经病理性疼痛分类;神经病理性疼痛的特点：识别;*;受损害神经局部麻醉可以减轻疼痛 对有髓鞘的大纤维进行神经阻滞，并不能够减轻非刺激依赖的疼痛; 神经病理性疼痛机制;敏化的三种状态;*;*;平衡镇痛与多模式镇痛的倡导 疼痛生理学研究的飞速进展。 单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并使不良反应减少。 联合镇痛方案（平衡镇痛）、多模式互补方法治疗疼痛、通过不同镇痛作用的药物相加和协同以达到充分镇痛，同时因药物剂量的减低而使不良反应减少。;研究模式从单一治疗到多模式治疗。 从症状治疗到机制治疗，即认为只有在机理上产生突破并衍生新的相对性治疗才能取得治疗的真正进步。 WHO三阶梯治疗的改进，微创疼痛治疗贯穿于一、二、三线药物治疗的始终，三阶梯治疗原则和内涵有很大改变。;发现疼痛就要治疗 从单纯镇痛到更加关注副作用（耐受）。 副作用高危人群的确定和分层。 区分疼痛的性质（持续痛和爆发痛），分别采用控缓释药物和速释药物。 ;*; 吗啡类 非甾体类 第三类药物 辅助用药 ;Friedrich Wilhelm Sertürner(1783-1841) 1805年， 德国药剂师Sertürner提纯了吗啡；以希腊睡梦之神Morpheus命名 没有如此应用时间长的药物 没有使用途径如此多的药物;;在非癌痛治疗中使用日益广泛。 在慢性疼痛治疗中更主张使用控缓释药物和长时间作用的药物。 在疼痛治疗中无封顶效应。 对呼吸抑制的耐受是短期和完全的，恶心呕吐、头晕也易发生耐受。 除便秘外无长时间全身脏器或症状性副作用。 无论种族、性别、年龄，阿片药的效应类似。; 一般关注：镇静，恶心呕吐，便秘，尿潴留。 特殊关注：免疫功能不良，内分泌缺陷，睡眠紊乱，疼痛高敏，种族、性别、年龄变异。; 非甾类镇痛药是一类化学结构不同，但具有相同的解热、镇痛、抗炎和抗风湿等作用。其共同的作用原理均能抑制体内环氧化酶（COX）从而抑制前列腺素（PG）的合成。 COX1是结构酶，在维持胃肠血流量、粘膜正常分泌、保护粘膜不受损伤，维持肾脏血流，水电解质平衡以及维持血小板功能都有重要的作用。而非甾体药物的副作用也正是破坏这些生理平衡引起的。 COX2是诱导酶，虽在生理状态下表达很少,炎症时表达活跃。对肾脏和心血管副作用已引起高度重视。 ;常用镇痛药物的镇痛机理;临床最常用的抗炎药物－糖皮质激素;;;;;是韩济生教授提出的一个概念，目的在于拓宽对疼痛药物研究的思路。这是和疼痛基础理论的发展有直接关系。 主要是针对神经病理性疼痛的治疗。如幻肢痛、带状疱疹后神经痛，非甾体与吗啡类治疗效果不好的。 离子通道阻断剂。; ?传统的抗惊厥药如作用在钠离子通道的卡马西平和作用在钙离子通道，同时对NMDA受体具有抑制作用的加巴喷丁对神经病理性疼痛,尤其是电击样痛有突出疗效，该类药物具有抑制神经元自动放电的作用。 ?苯妥英钠对大脑皮质运动区有高选择性抑制作用，可稳定细胞膜电位，提高脑内抑制性递质γ-氨基丁酸的含量，增强GABA能神经的功能。; 适应症：此类药物对治疗神经源性疼痛，特别对有爆发性疼痛的疾病，具有重要意义。目前作为一线药物使用。先于吗啡类与非甾体类。 ?常用药物 卡马西平 200～1600mg/日 PO 苯妥英钠100-200mg/次，日2-3次。 草乌甲素0.4mg/日BID