妇产科病历书写教学精品PPT课件.ppt

久疵和榷颈促萧积赡郸熙落啄屡挎连谅虾求有裸械七叫灾熄暗诽悠矿岸衍妇产科病历书写教学妇产科病历书写教学;病历定义为义务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。;必须：客观、真实、准确、及时、完整、规范。 规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。可使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。电子打印病历应符合保存要求。因使用中文、同样能够外文缩写，无正式中文译名可使用外文。 严禁：涂改、伪造、隐匿、销毁病例资料 严禁修改：病史、诊断、生命体征、各种检查结果、医嘱、时间、姓名、性别、年龄、首页客观项目等。;内容真实，书写及时 格式规范，项目完整 表达准确，用词恰当 字迹工整，签名清晰 审阅严格，修改规范 法律意识，尊重权利;需要修改时： 1、保持原字迹清晰可辨，用原色笔迹在需要 修改的字迹上画两条平行的横线，于其后（或右上方）用原色笔迹写上正确的汉字，并标记修改人的姓名和修改时间（日期）。 2、不可以：刮、描、贴、擦、涂等。 不允许：代写病例、代上级医师签字。; 包括门（急）诊病历首页（或手册封面）、病例记录、化验单、医学影像检查资料等。 门（急）诊病历记录由接诊医生在患者就诊时及时完成。 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录（按照住院病历抢救记录） ;; 患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查、获得有关资料，并归纳分析书写。分为入院记录，再次（多次）入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 分别在入院、出院、死亡、24小时内完成。 一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间等。 主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。不超过20字。;;;;主诉阴道流血或月经异常者：必须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时间、有无血块、痛经程度、出现时间及变化、末次月经情况、有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。 ;主诉白带增多者：注意发病时间、白带性状、量、色、臭味、有无伴随症状（如外阴瘙 痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕、产关系等。 ;病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。 ;主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛、月经变化、有无慢性或急性腹痛、有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。 ;主诉腹痛者：详细询问发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其它症状（如闭经、早孕反应等），腹痛发作部位、有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。 ;闭经：时间长短，以往月经情况，有无伴发症状，避孕药或其他激素应用情况 阴道流血：时间，与月经的关系和伴随症状 腹痛：发病情况，部位、性质、与月经关系，伴随症状及以往有无类似发作 腹部包块：部位、大小、生长速度、有无疼痛或压痛，有无对邻近脏器的压迫症状 有无白带异常;有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术，须了解手术名称、效果及对麻醉药品的反应。;初潮年龄、持续日数及周期，经血量、有无血块及痛经史，末次月经及前次月经时间，末次月经与之前月经的对比 ;婚姻史：结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。 孕产史：初孕年龄、孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数）、及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月，曾否采用避孕措施、方法，效果如何，有无副作用或并发症。 ;外阴：发育，已产或未产式，色素，阴毛、前庭大腺、会阴、尿道口，有无赘生物等。 阴道：发育，阴道壁张力，粘膜情况，有无畸形，分泌物，异物及出血。 宫颈：大小、色泽、表面情况，有无赘生物，糜烂，有无接触性出血。 宫体：大小，位置，形状，质地，有无压痛，活动度。 附件：压痛，增厚，肿块，子宫韧带。;; 常规询问月经史、尿妊反阳性时间、有无早孕反应，以及早孕反应的程度描述、发热、致畸因素，胎动时间，早孕期有B超核实孕龄情况，以便核对孕周。产前保健开始时间，是否定期产科保健、血压、糖筛、B超有无异常。如有异常，询问诊疗经过。基础血压、孕期体重增加