门诊部医疗质量持续改进记录本.pdfVIP

医疗质量管理与持续改进记录簿 科室： 年度： 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组， 并设有专职质控 员。 2 、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3 、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4 、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重 点内容。 5 、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次， 并做 好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由 科主任审阅后签字负责。 6 、每月底对科室质量控制情况进行认真总结， 填写每月医疗质量控 制总结，科主任签字后交医务科审查。 7 、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员： 组 长： 成 员： 质控员： 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理 措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医 疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工： 主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。 副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。 护士长：负责对护理质量进行检查和考核。 2013 年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、 会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对 制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2 ．加强医疗质量关键环节的管理。 3 ．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参 与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4 ．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1. 《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2. 病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3. 体检的全面性和准确性； 4. 上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5. 日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重 抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析， 会诊记录、 死亡记录和死亡讨论 记录等）； 6. 治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人 72 小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的 知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7. 治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有 无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 8. 归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）护理及医院感染管理 1 ．各班职责落实情况； 2 ．基础护理符合率及并发症发生率； 3 ．专科护理到位情况； 4 ．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全； 5 ．护理文书书写的规范性； 6 ．急救药品、器械的管理； 7 ．医院感染突发事件应急处理能力； 8 ．医院感染散发病历报告落实情况； 9 ．清洁、消毒、灭菌执行情况； 10 ．手卫生与自身防护落实； 11 ．抗菌药物合理使用； 12 ．一次性无菌物品是否按规范使用； 13 ．多重耐药菌的预防与控制； 14 ．医疗废物的管理；