肱骨髁间骨折的诊断与治疗PPT课件.ppt

?2．牵引： 闭合复位后，用牵引来维持或进一步改善复位。目前大多数学者认为牵引只适用于严重粉碎的Ⅳ型骨折或不能进行切开复位者。 Reich（1936）认为牵引是一种比较安全可靠的方法，缺点是治疗时间较长，至少应3周以上，直到骨折端有骨痂形成为止。 * 1．针与石膏的结合： 由Miller（1939）最早提出，又称为“隐蔽针”技术。第一枚克氏针穿过鹰嘴，然后对肱骨髁进行复位，并且经皮横穿第二枚克氏针，第三枚克氏针也经皮穿入近折端。牵引下维持骨折位置，以长臂石膏管型固定并且将三枚克氏针也包裹在石膏中。尽管这种技术有助于维持对线，但它却阻碍了关节活动，而且针道也有可能发生感染，现在已很少使用。 * ?2．有限切开复位内固定： 只对肱骨髁关节面进行重建，将髁间骨折转变为髁上骨折，术后再采取牵引或闭合复位石膏固定。此方法的疗效很难判定。 * ?3．切开复位内固定（ORIF）： 大多数Ⅱ型或Ⅲ型不稳定骨折，ORIF是最好的选择。 早在1930年，某些学者就对解剖复位、早期活动很有兴趣。但由于缺乏合适的内固定物以及对破坏性的手术显露有所顾忌，使得他们对ORIF丧失了信心。 * （1）手术显露： 一般采用后方正中切口。 Van Gorder（1940）提出了行三头肌舌形筋膜瓣的后方入路，在切口远端将舌形筋膜瓣翻转达鹰嘴水平，但此切口对前侧和远端显露较差，而且切断了三头肌伸肘装置，术后早期进行主动活动时有担心其断裂之虞。 * . 成人肱骨远端骨折的诊断与治疗 * 肱骨远端骨折在成人中可估量的发病率为5.7/100,000/年。这种损伤呈双峰分布，第一个高峰出现在12-19岁的青年男性患者中，为高能量损伤所致；第二个高峰存在骨质疏松的老年女性，多为跌落伤所致。 最近，在一项健康登记系统的研究报告中，自1970年至1998年间60岁及其以上年龄的妇女其肱骨远端骨折的年发病率呈显著增加趋势（从12/100000增加到34/100000）。在这一病例人群中急性低能量性肱骨远端骨折的增加更为显著并超过同期水平，从42例增加到224例。这种显著增加趋势并不包括1998—2007年间的数据，在这一时期肱骨远端骨折的发病率及病人数量较为稳定。 这些数据结果表明，尽管肱骨远端骨折在成人中较为少见，但其发病率及病人数量却不断增加，这在存在潜在骨质疏松的老年妇女人群中尤为突出，这表明，除了骨质疏松本身的处理，骨质疏松骨折的固定策略以及关节置换技术也在这类损伤未来的治疗中扮演重要角色。。 * ?骨折分型 肱骨远端骨折包括肱骨髁上骨折和肱骨髁间骨折。应用最为普遍的分类方法为OTA/AO分类系统（图1）。在这一分类系统中，A型为关节外骨折，B型为关节内部分骨折，C型为关节内完全骨折，并伴有干骺端分离。这三种类型可进一步为三个亚型，分别以1、2、3表示骨折粉碎的程度，并可根据骨折的具体位置再做进一步细分。基于流行病学调查数据，三种类型的分布情况为A型占38.7%，B型占24.1%，C型占37.2%。 * * 临床及放射性评估 肱骨远端骨折患者的临床评估应包括同侧肩、腕关节的细致查体，开放伤口皮肤的检查以及具体的神经血管检查。开放性肱骨远端骨折患者由于肱骨干骨折端经肱三头肌及后侧皮肤穿出，因此伤口多出现在背侧近肘关节处。据报道，在肱骨远端C型骨折患者中其手术前尺神经症状的发生率达24.8%。在进行临床评估之后，应进行肱骨远端正侧位X线片检查。对于关节内粉碎骨折，CT三维重建有助于骨折的分型和制定术前计划。Doornberg等比较了三维CT重建与二维CT加X线片在肱骨远端骨折分型和制定治疗测量的作用（循证医学级别，III级）。作者报道称，应用CT三维重建技术在骨折分型中可增加观察者间和观察者内部的可靠性，并可在治疗决策上增加观察者内部的可靠性。另外，还有多项研究报道了肱骨远端冠状面剪力骨折（B3型）的原始评估中CT应用的意义，其研究的循证医学级别为IV级病例系列水平。 * 临床表现及分型 一、症状和体征 局部肿胀，疼痛。因髁间移位、分离致肱骨髁变宽，尺骨向近端移位使前臂变短。可出现骨擦音，肘后三角关系改变。明显移位者，肘部在所有方向均呈现不稳定。 * 三、骨折分型 骨折分型在临床上可以有效的指导治疗 和判断预后，必须牢固掌握。 * 非手术治疗 目前的肱骨远端骨折手术固定效果表明大部分病例适于手术干预。非手术保守治疗只适用于完全无移位骨折，不能耐受麻