肺动脉栓塞的药物治疗胡大一PPT课件.ppt

四、抗凝治疗： 抗凝治疗可防止肺栓塞发展和复发，常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素和华法林。 * 抗凝治疗主要应用于： 不具肺栓塞溶栓指征者，单独抗凝治疗。 肺栓塞溶栓后 。 * 抗凝治疗的禁忌证包括： 血小板减少、活动出血、凝血功能障碍、严重未控制高血压、近期手术者等。 但对确诊肺栓塞的病人多是相对禁忌证。 * 溶栓治疗后肝素的应用及剂量： 对于大块肺栓塞溶栓后应静脉应用普通肝素。欧洲心脏病学会推荐的剂量为：负荷量5,000-10,000U静脉注射，然后800-1250U/h或15-20U/kg.h持续静点。 * 给药速度根据体重调整，目标APTT是对照值的1.5~2.5倍，相当于抗Xa因子活性0.3-0.6U范围。静脉使用普通肝素后4~6小时测第一次APTT。 * 在无低血压、休克和右心功能不全的肺栓塞病人可用低分子肝素（LMWH）代替普通肝素，但大块肺栓塞不能替代，因为在低分子肝素治疗肺栓塞的试验中未包括这些病人。 * . 肺栓塞的药物治疗 北京大学人民医院心内科 胡大一 郭丹杰 * 肺动脉栓塞pulmonary embolism (PE) 定义：为内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床病理生理综合症，发生肺出血或坏死者称肺梗死。 * 肺栓塞为一常见的心血管疾病，具有以下特点： 发病率高—在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压。 易漏诊和误诊—国内对肺栓塞的警惕性不高。 * 不经治死亡率高—可高达20-30%，死亡率占全死亡原因的第三位。 诊断明确并经过治疗者死亡率明显下降—可降至2-8%。 * 为临床目的，欧洲心脏病学会肺栓塞工作组将PE分为两大类：大块PE和非大块PE。 * 大块PE有休克和/或低血压。若不属于上述情况则诊断为非大块PE。 * 部分非大块PE的病人超声心动图表现为右室运动减弱。工作小组建议这个亚组命名为次大块PE。因为越来越多的证据表明，这些患者的预后与非大块PE且有心室功能正常的患者的预后可能不同。 * 一般治疗： PE伴有血流动力学不稳定者应收入监护病房，监测血压、心率、呼吸、心电图及血气分析。患者影绝对卧床，胸痛严重者对症给予镇痛药如：吗啡、杜冷丁、可待因等。 * 二、呼吸及循环支持： 呼吸支持： 缺氧及低碳酸血症在肺栓塞病人中是常见的。若PaO260-65mmHg，且心排血量降低时，应面罩给氧。如果需要机械通气，应注意避免血流动力学方面的副作用。机械通气所致的胸腔内正压可使大块肺栓塞的病人静脉回流减少，右心衰恶化。 * 循环支持： 急性大块PE的病人多伴有血流 动力学不稳定，主要是由于肺血管床的横截面积减少及已存在的心肺疾病所致。许多大块PE病人在出现症状后数小时即死亡，因此支持治疗非常重要。对于低血压或休克者，可静脉滴注多巴胺、阿拉明等，维持体循环收缩压在90mmHg以上。 * 三、溶栓治疗： （一）溶栓治疗的益处： 大块肺栓塞病人右室后负荷的增加可导致右室衰竭、体循环低血压及休克，这些均提示预后较差。溶栓治疗可改善上述血流动力学不稳定状态。 * 溶栓治疗与单独应用肝素治疗比较有以下优点： 可迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注，使血流动力学参数迅速改善。 有利于静脉栓子的溶解，有可能降低PE的复发率。 可阻止慢性肺血管阻塞的发生、发展，从而将的肺动脉高压的的发生率。 * 大块PE和非大块PE病人接受溶栓的受益不同。现有资料显示，溶栓治疗可提高大块PE病人的存活率。而对于次大块PE的病人，这种获益尚不十分明显。 * （二）溶栓治疗的指征和禁忌证： 如果没有绝对禁忌证，所有大块PE病人都应接受溶栓治疗。对于血压正常、组织灌注正常而有临床和超声心动图右室功能不全证据（例如，次大块PE）的病人，如果没有禁忌证可以进行溶栓治疗。既不是大块又不是次大块PE病人不应接受溶栓治疗。 * PE溶栓治疗的指征为： 大块肺栓塞（超过2个肺叶血管）。 肺栓塞伴休克。 原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起的循环衰竭者。 * PE溶栓治疗的禁忌证： 绝对禁忌证： 1）活动性内出血 2）近期的自发性颅内出血 * 相对禁忌证： 1）大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史（10天以内）。 2）2月内缺血性中风。 3）10天内胃肠道出血。