感染性发热待查的诊疗思维PPT课件.ppt

2019/11/26 . . 感染性发热待查的诊疗思维 . 发热患者病原学诊断临床思维及路径，按四步走： 第一步：根据发热的定义，明确患者体征是否发热； 第二步：根据感染性发热的特点，明确患者发热是否因感染引起； 第三步：根据病原学等检查，明确引起此次感染可能的病原体； 第四步：通过定位症状与体征，明确感染发生的部位。 . 第一步：是不是发热？根据发热的定义判断 1. 诊断学上的定义：当机体在致热源（pyrogen）作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。 2. 病理生理学上的定义：当由于致热原作用使体温调节点上移而引起调节性体温升高（超过0.5℃）时，就称之为发热。 3. 其他参考书上的定义：发热是指身体因某种原因而使体温调节中枢机能失常产生的高体温。有的资料还指出，发热是指病理性的体温升高，是人体对致病因子的一种全身性反应。 . 第二步：患者发热：是否由感染引起？ 明确患者是否发热后，还需明确发热是否由感染引起。根据既往资料，不明原因发热（fever of unknown origin, FUO）中，有50%病例是感染性发热，非感染性发热另占约50%（自身免疫性20-30%，肿瘤性10-20%，不明原因5-10%）。 因此，发热不一定就是感染！ . 感染性发热具有以下特点： 1. 起病急，伴有（或不伴有）寒战; 2. 常有全身中毒症状; 3. 常有定位症状和体征（除发热外，有指示相应感染部位的体征，如：①胸痛、咳嗽②腹泻、腹痛③尿频、尿急④头痛、呕吐等）; 4. 外周血白细胞增高（尤其是中性粒细胞）或降低（血液病患者多见）; 5. 炎症因子：CRP（C-反应蛋白）、超敏CRP、IL-6、PCT（降钙素原）常有改变。 . 面对发热患者，需结合感染性发热特点，并进行相应检查以排除其他疾病的可能。 1. 常规项目：三大常规、生化全套、血沉、CRP、IL-6、PCT。 2. 影像学检查：胸片或CT，B超（根据需要包含多部位），PET-CT。 3. 自身免疫指标：抗O（抗链球菌溶血素O试验）、抗核抗体、免疫球蛋白、补体。 4. 肿瘤标志物：癌胚抗原、CA199（胰腺、肠癌相关抗原）、AFP（甲胎蛋白）等。 5. 病原学检查：涂片镜检、培养（多次局部标本+血培养）、血清学、分子检测等。 . 第三步：确定感染性发热后，感染病原体：细菌？病毒？其他？ 确定为感染性发热后，通过血常规检查，初步判断潜在病原体是细菌、病毒、或其他病原体，确定进一步检查的方向，并通过病原学检查结果做出诊断。 . 1. 外周血白细胞总数和中性粒细胞数增多：多提示细菌性感染。 但有例外：伤寒、肺结核及布鲁氏菌病等细菌性感染，外周血白细胞数和中性粒细胞数减少。 2. 外周血白细胞总数和中性粒细胞数减少：多提示病毒性感染。 例外：传染性单核细胞增多症、乙型脑炎、狂犬病、流行性出血热等病毒性感染，外周血白细胞数和中性粒细胞数增多。 3. 外周血白细胞总数和中性粒细胞数正常：多提示非典型病原体（支原体、衣原体）感染。 . 发热病原学诊断： 1、病原学检查：涂片、染色镜检，培养（血+局部标本，反复多次），药敏试验、耐药机制分析，分子生物学、PCR、二代基因测序。 2、血清学检查：抗原、抗体、G试验、GM试验、T-SPOT。 3、穿刺检查（病理+病原学）：肿块、淋巴结等，心包、胸腔、腹腔、关节腔等积液，肝脏、膈下、盆腔等脓肿，肝、肺、肾、骨髓活检。 . 第四步：通过特异的表现、定位症状与体征，明确感染发生的部位。 . 循环系统：发热+寒战：怀疑血流感染？分以下三种情况予病原学检查： a. 菌血症、脓毒症？ 血培养（反复多次，双侧，不少于5ml/每瓶，同时测IL-6、PCT）； b. 导管相关血流感染？ 拔除静脉留置导管，做导管尖端培养+外周血培养； c. 细菌性心内膜炎？ 多次血培养、心脏听诊加彩超经胸或食管。 . 中枢神经系统：发热+头痛呕吐：脑膜炎？可能病原体包括细菌、真菌、病毒、结核等。 a. 腰穿：脑脊液培养、生化、涂片镜检（革兰染色、墨汁染色、真菌荧光染色）； b. 血培养：（双侧，不少于5ml/每瓶+同时测IL-6、PCT）； c. 血清学检查：隐球菌，脑膜炎奈瑟菌，肺炎链球菌，流感嗜血杆菌等抗原检查。 .