便秘症状评分量表.doc

便秘症状及疗效评估表 姓名： 性别： 年龄： 联系电话： 病程： 编号： 得分 观察项 0分 1分 2分 3分 治疗前 治疗后 近期疗效 远期疗效 排便频度d/次 1—2 3 4—5 ＞5 粪便性状 B:7—4 B:3 B:2 B:1 排便时间min/次 ＜10 10—15 15—25 ＞25 腹 胀 无 偶尔 时有 经常 排便困难、 过度用力 无 偶尔 时有 经常 下坠、不尽、胀感 无 偶尔 时有 经常 总 分 治疗指数 注： = 1 \* GB3 ①本评估表制定参照2005年中华医学外科学分会肛肠外科学组制定的《便秘症状及疗效评估表》； = 2 \* GB3 ②粪便性状：按照大便性状Bristol（表中以“B”表示）标准（见附录）； = 3 \* GB3 ③近期疗效为治疗结束后3天内评估； = 4 \* GB3 ④远期疗效为治疗结束2周后3天内评估，若已出院可采用电话回访； = 5 \* GB3 ⑤治疗指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分*100%。 便秘症状及疗效评估表 姓名： 性别： 年龄： 联系电话： 病程： 编号： 得分 观察项 0分 1分 2分 3分 治疗前 治疗后 近期疗效 远期疗效 排便频度d/次 1—2 3 4—5 ＞5 粪便性状 B:7—4 B:3 B:2 B:1 排便时间min/次 ＜10 10—15 15—25 ＞25 腹 胀 无 偶尔 时有 经常 排便困难、 过度用力 无 偶尔 时有 经常 下坠、不尽、胀感 无 偶尔 时有 经常 总 分 治疗指数 注： = 1 \* GB3 ①本评估表制定参照2005年中华医学外科学分会肛肠外科学组制定的《便秘症状及疗效评估表》； = 2 \* GB3 ②粪便性状：按照大便性状Bristol（表中以“B”表示）标准（见附录）； = 3 \* GB3 ③近期疗效为治疗结束后3天内评估； = 4 \* GB3 ④远期疗效为治疗结束2周后3天内评估，若已出院可采用电话回访； = 5 \* GB3 ⑤治疗指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分*100%。