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申 请 书
我是 级 班 ，家住 ，离学校 公里，
每天（步行、骑自行车、车子接送）往返学校。我知道按有关规定走读生不上晚自习。
为了提高学习成绩，升高中多一点希望，经与家长商议，我自愿申请上晚自习。
申请人：学生
家长
2017 年 02 月 20 日
安全承诺书
太平中学：
为了我子女的人身安全，我和子女郑重承诺，保证做到以下几点：
1. 家长是学生的法定监护人， 负有对学生的全部监护责任， 学校只对学生在校期间
负有教育、管理的义务，而家长则应随时随地履行自己的监护职责。
2. 家长掌握学校正常的作息时间，督促教育学生按时往返学校，教育学生不打架、
不进网吧、歌舞厅、录像厅、游戏厅等未成年人禁止进入的场所。 若往返途中出现任
何问题，责任由家长自负（晚自习时间为： 18:30—— 21:00）。
3. 学生往返学校途中要遵守交通规则，注意交通安全，不能在途中嬉戏、追逐、打
闹，要做到过交叉路口一停、二看、三通过。若往返途中出现任何问题，责任由家长自
负。
4. 若学生不能按时到校， 家长要及时向老师请假并说明原因。 若学生未履行正常的
请假手续、出现问题，责任自负。
5. 不携带管制刀具及危险物品到校上课， 回家途中遇事不围观、 不参与。 否则出现
问题，责任自负。
6.下午放学后，不离开学校，就餐必须在学校食堂，下晚自习时必须由家长或监护
人到学校门口接，并保证离校和回家途中的安全。否则，出现问题，责任自负。
-可编辑修改 -
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珍惜生命、安全第一，时刻注意往返学校道路安全，倍加小心。若由于本人及学生
行为不当产生的意外伤害事件，由家长及学生全权负责，与班主任和学校无关。
家长或监护人签名（捺印）：
承诺学生签名（捺印）：
2017年 02 月 20 日
-可编辑修改 -
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