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实用标准文案
无肝素血液透析风险知情同意书
姓名： 性别： 年龄： 岁 门诊/ 住院号：
住址或单位： 身份证号：
临床诊断：
您/ 您的亲属因
患 需
进行肾替代治疗。由于您 / 您的亲属因凝血功能异常或身体某脏器出血，需进行无肝素血液透
析治疗，此方式治疗的目的以及可能存在的风险如下：
（一） 尿毒症（包括急性或慢性肾功能衰竭）、急性中毒以及其他重症需血液净化的患
者，由于
凝血功能较差，应用肝素透析可引起出血，使贫血加重。
（二） 使用肝素透析，可使身体某脏器出血加重。严重者危及生命。
（三）可能出现管路凝血，血液无法回入血管，使血液丢失，贫血加重。
（四）透析过程中，由于透析器、管路或两者同时因血凝块堵塞，使透析无法进行，需终
止透析。
（五）透析中及透析后出现透析失衡综合征，如呕吐、头痛、头晕…
（六）用盐水冲洗管路及透析器，超滤量过大，可能造成脱水不够，不能达到干体重，
（七）由于脱水不够，而引起血压升高，或心力衰竭。
（八）透析器、管路有小血栓形成，随血路进入血液循环，引起肺栓塞、脑栓塞、心血管
栓塞等并发症。
（九）透析器、管路凝血堵塞，不能复用，需重新换新透析器、管路，增加患者费用。
患者和/ 或家属已接受医疗风险的告知并要求接受血液透析治疗 。
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实用标准文案
患者/ 家属意见： 患者/ 家属签名：
家属与患者关系： 告知医师签
字：
年 月 日
血液灌流透析谈话同意书
姓名： 性别： 年龄： 岁 门诊/ 住院号：
住址或单位： 身份证号：
临床诊断：
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实用标准文案
您/ 您的亲属因患 需进行治疗。血
液灌流透析谈话可能出现的情况：
1. 血液灌流透析过程中可能出现高血压、低血压、心律失常；
2. 血液灌流透析过程中抗凝药物应用导致或加重出血；
3. 血栓形成；
4. 局部以及全身感染，加重而出现败血症；
5. 对人工膜及导管过敏出现低血压，休克；
6. 大量蛋白经过人工膜丢失导致营养不良；
7. 血液灌流透析不充分导致病情加重；
8. 大量血小板以及凝血因子丢失，纤维蛋白原消耗导致弥漫性血管内凝血（ DIC）；
9. 低氧血症、低血糖、空气栓塞、溶血等；
10. 其它不可预见并发症。
患者和 / 或家属已接受医疗风险的告知并要求接受血液灌流透析。
患者/ 家属意见： 患者/ 家属签名：
年 月 日
家属与患者关系： 告知医师签字：
血液净化医疗风险知情同意书
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