抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗.pptVIP

张 然 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗Antiplatelet Drugs and Gastrointestinal Damage: Prevention Treatment 流行病学 14项安慰剂对照研究荟萃分析： 阿司匹林导致严重消化道出血的绝对危险为每年0.12％，并与剂量相关 一级预防荟萃分析： 阿司匹林使消化道出血的发生率增加1.37倍 回顾性病例对照研究： 氯吡格雷(75 mg/d)与阿司匹林(100 mg/d)导致消化道出血的危险相似，相对危险度为2.7和2.8 几项临床研究： 当阿司匹林与氯吡格雷联合应用时，消化道出血发生率明显高于单用1种抗血小板药物，其风 险增加2-3倍 新型ADP受体拮抗剂普拉格雷和替格瑞洛与氯吡格雷比较的大规模研究： 可进一步降低心血管事件风险，但同时带来出血风险增加 J Am Coll Cardiol. 2009 Sep 29;54(14):1293-302. Conclusion: GIB is a serious condition in the scenario of ACS and is independently associated with mortality and ischemic complications. 流行病学 Gastrointestinal Bleeding in Patients With Acute Coronary Syndromes 阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制 一、阿司匹林 1、局部作用： 直接作用于胃黏膜的磷脂层，破坏胃黏膜的疏水保护屏障 在胃内崩解使白三烯等细胞毒性物质释放增多 损伤肠黏膜屏障 2、全身作用： 抑制胃黏膜的COX-1和COX-2活性，导致前列腺素(PG)生成减少 PG生成减少是阿司匹林引起胃肠道黏膜损伤的主要原因 阿司匹林肠溶片可以避免胃肠道损伤吗？ 阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制 二、ADP受体拮抗剂 不直接损伤消化道黏膜，但可抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合 加重已存在的胃肠道黏膜损伤，包括阿司匹林、NSAIDs以及幽门螺杆菌(Hp)感染导致的消化道损伤 阿司匹林导致消化道损伤的机制包括局部作用和全身作用，而ADP受体拮抗剂可阻碍已受损消化道黏膜的愈合。 抗血小板药物消化道损伤的临床表现及特点 一、临床表现 阿司匹林的不良反应以消化系统为主，其中以上消化道损伤更常见 近年发现，接受双联抗血小板治疗并且多数联合应用PPI的患者，下消化道出血的发生率明显高于上消化道出血 1．常见症状：恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血、黑便等 2．常见病变：消化道黏膜糜烂、溃疡、威胁生命的消化道出血及穿孔，以及较少见的肠狭窄等 阿司匹林所致溃疡的临床特点：老年女性多见，多为无痛性，胃溃疡较十二指肠溃疡更多见，易发生出血及穿孔 抗血小板药物消化道损伤的临床表现及特点 二、抗血小板药物与消化道损伤 发生时间：服药后12个月内为消化道损伤的多发阶段，3个月时达高峰 与剂量的关系：在一定范围内阿司匹林的抗血栓作用并不随剂量增加而增加，但消化道损伤风险却随剂量加大而明显增加 建议长期使用阿司匹林时应选择最低有效剂量(75～100 mg／d) 与剂型的关系：从机制上看，阿司匹林肠溶片较非肠溶片对胃黏膜的直接损伤作用小，但目前尚无泡腾片或肠溶片较平片明显降低阿司匹林消化道损伤危险的临床证据 抗血小板药物消化道损伤的临床表现及特点 与年龄的关系：老年患者是抗血小板药物消化道损伤的高危人群，年龄越大，危险越大 抗血小板治疗以老年人居多且疗效肯定，在使用时应权衡利弊 与Hp感染的关系：Hp感染可加重阿司匹林的消化道损伤作用 在开始长期抗血小板治疗之前，建议有条件的患者应检测并根除Hp 联合用药：抗血小板药物联合应用或抗血小板药物与抗凝药物联合使用会使上消化道出血的风险增加2～7倍 长期抗血小板药物患者消化道损伤的筛查与预防 1．规范抗血小板治疗的适应证 抗血小板药物在减少血栓事件的同时发生出血不良反应难以完全避免，故只有获益大于出血风险时才推荐使用。 阿司匹林在心血管病二级预防的获益远超过风险 阿司匹林在心血管病一级预防的地位还存在争议 欧洲指南建议下列患者不应使用阿司匹林作为一级预防用药：既无心血管病，也无肾功能不全或心血管病高危因素的高血压患者；不伴动脉粥样硬化性疾病的糖尿病患者 长期抗血小板药物患者消化道损伤的筛查与预防 2．识别消化道损伤的高危人群 65岁以上的老年人 有消化道出血、溃疡病史