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桥梁定期检查记录表（正面）
（县级公路管理单位名称）
1、路线编码 2、路线名称 3 、桥位桩号
6 、下穿通道
4、桥梁编码 5、桥梁名称
名
9 、最大跨径
7 、桥长（ m） 8、主跨结构
(m)
12、上次大中
10、管养单位 11、建成年月
修日期
14、本次检查
13、上次检查日期 15、气候
日期
16、
18、评分 19、特别检 21 、维修 23 、费用
部件 17、部件名称 20 、维修范围 22 、维修时间
（0-5 分） 查 方式 （元）
号
1 翼墙、耳墙
2 锥坡、护坡
3 桥台及基础
4 桥墩及基础
5 地基冲刷
6 支座
上部主要承
7
重构件
上部一般承
8
重构件
9 桥面铺装
10 桥头跳车
11 伸缩缝
12 人行道
13 栏杆、护栏
14 照明、标志
15 排水设施
16 调治构造物
17 其他
25 、全桥清 26 、保养、
24 、总体状况评定等级 洁 状 况 评 小修状况
分 评分
27 、经常性养护建议
30、下次检查时
28 、记录人 29 、负责人
间
31、缺损说明
桥梁定期检查记录表 （背面）
缺损状况 （类
部件 照片或图片
部件名称 缺损位置 型、性质、范 备注
号 （编号/ 年）
围、程度）
1 翼墙、耳墙
2 锥坡、护坡
3 桥台及基础
4 桥墩及基础
5 地基冲刷
6
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