上交大《健康评估》教学资源 教学课件 第9章.pptxVIP

;; 健康评估记录是住院病历的重要组成部分，是护理服务质量和专业水平的重要体现，也是涉及医疗保险、医疗纠纷及法律诉讼的重要资料。书写完整而规范的健康评估记录是临床护士必须掌握的一项基本功。护士应以认真负责的精神和实事求是的态度认真对待，并及时完成。; 掌握健康评估记录书写的意义与基本要求、健康评估记录的格式与内容。 熟悉健康评估记录书写的目的和意义。; 患者，男，55岁，口渴、多饮、多尿半年，症状加重伴乏力2周。自发病以来，患者的体重减轻12 kg。患??的母亲曾患有糖尿病，已病故。查体：血压140/85 mmHg，身高为170 cm，体态胖，神智清，心、肺、腹部无异常。实验室检查：尿常规检查见尿蛋白（－），尿糖（＋＋），酮体（－）；尿液镜检未见红细胞和白细胞；空腹血糖8.1 mmol/L，餐后2 h血糖13.5 mmol/L。 思考： 针对该患者，护士应如何书写完整的健康评估记录？;;;;;;; 9.2.1健康评估记录首页 健康评估记录首页又称患者入院护理评估表，是患者入院后由责任护士或值班护士书写的首次健康评估记录，其内容包括入院患者的一般资料、健康史、身体评估、实验室检查及其他检查结果、医疗诊断和护理诊断等。一般要求在患者入院后24 h内完成。 目前，国内较多应用Gordon的功能性健康型态模式和生理心理社会模式，或介于两者之间的模式组织健康评估表的内容，多采用以表格为主、填写为辅的混合式评估记录。其可以指导护士全面、系统地收集和记录患者的入院健康资料，避免遗漏。但其形式固定，在一定程度上限制了护士的主动性和评判思维能力的发挥。参照生理心理社会模式设计的患者入院评估表如表9-1所示。;表9-1患者入院护理评估表;9.2.2护理计划单 护理计划单是护士在患者住院期间根据护理诊断和合作性问题制订的护理计划、护理措施及效果评价的系统记录。护士可通过护理计划单了解患者住院期间存在的所有护理问题、采取的护理措施及其效果；明确已解决及未解决的护理问题，需进一步采取的护理措施。护理计划单可根据患者的情况随时修订，临床多采用表格式护理计划单（见表9-2）。;表9-2护理计划单; 9.2.3护理记录单 护理记录单是对患者住院期间健康状况和护理过程的客观记录。其内容包括患者的主观感受、心理状态、生命体征、病情变化、排泄物、出入液量、相关辅助检查结果、主要护理诊断、实施的治疗、护理措施及效果评价等。 护理记录单包括一般患者护理记录单、危重患者护理记录单和手术护理记录单。记录的频率根据医嘱和患者的病情变化而定，一般要求为：对采用Ⅰ级护理的患者至少每天记录1次；对采用Ⅱ级护理患者至少每周记录2次；对采用Ⅲ级护理的患者至少每周记录1次；新入院患者当天要有记录；危重患者一般每4 h记录1次，至少每小时记录1次；特殊检查、治疗、用药、输血及有病情变化时应及时记录；手术患者术前1天、手术当天要有记录，术后前3天每班至少记录1次，对病情变化应随时记录。;1.一般患者护理记录单 一般患者护理记录单如表9-3所示。;;1.一般患者护理记录单 一般患者护理记录单如表9-4所示。;;9.2.4健康教育计划单 健康教育是通过有计划、有组织、系统的社会和教育活动促进个体自愿改变不良的健康行为和影响健康行为的相关因素，消除或减少影响健康的危险因素，以预防疾病，从而促进健康和提高生活质量的措施。健康教育计划是指对患者及其家属进行健康教育的具体实施方案。 健康教育的内容主要包括疾病的病因、诱发因素、发生及发展过程，可采取的治疗、护理措施，有关检查的目的及注意事项，饮食、用药、休息和活动等方面的注意事项，疾病的预防和康复措施，出院后的康复指导。 健康教育计划单的内容应简单、重要、有针对性。护士应根据住院患者的需求、文化层次、认知能力等具体情况确定健康教育的内容。;