口腔正畸学：病历记录与病史采集.pptxVIP

病历记录与病史采集 主讲人 王澜 病历记录 一、一般记录 姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、出生地、出生日期、住址、门诊号、模型号、就诊日期、电话号码等。 二、询问病史：主诉、现病史、既往史与家族史、心理及治疗动机分析。 （一）主诉：患者就诊的主要目的。 （二）现病史：记录从发病到就诊时病情的发展变化和治疗情况。 病历记录 （三）既往史： 1.全身病史：如佝偻病、营养不良、鼻炎等 2.口腔科病史 （1）牙齿矫正史 （2）牙齿在萌出或替换过程中有无乳牙早失、乳牙滞留、恒牙早萌等 （3）曾经有过现在仍存在的口腔不良习惯 3.家族史 病历记录 三、检查 （一）一般检查 （二）特殊检查 四、诊断 五、矫治计划 六、复诊记录 记录患者对矫治的主观反应，如有无牙疼、软组织损伤、矫治器固位情况等；了解患者执行医嘱的情况并记录在案；包括牙体牙周有无不良反应、牙齿移动情况等。 病史采集 要想对疾病做出正确的诊断，首先必须要了解患者的病史、症状和体征，然后进行临床检查，最后对所获取的信息加以综合分析。 病史采集 医师通过问诊，充分了解患者，包括主诉、现病史、既往史和家族史。并且准确详细的收集病史做出正畸诊断分析第一步。 1.了解患者主要目的，询问病史（错位牙形成及全身病史）。 2.询问家族史与口腔病史、了解遗传因素。 3.分析患者正畸动机及心理状态。 4.密切观察患者行为举止，交流沟通要简单明了，语气态度委婉。 病史采集 一般来讲，具有内在矫治动机的患者在临床上能较好地与医师配合，而仅有外在矫治动机的患者在矫治过程中往往与医师缺少合作。 在矫治过程中，正畸医师要善于引导患者从外在治疗动机向内在治疗动机转化，以取得患者的良好配合。 密切观察患者的精神心理状态，语言表达及行为控制能力，对于正畸矫治的期望是否目标明确，思路清晰，以避免患者精神心理因素不稳定而造成不必要的医疗纠纷。 谢谢观看THANKS 主讲人 王澜 病历记录与病史采集