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XX市社区新市民健康服务年调查问卷 A 个人基本情况 A1姓名: 性别:1.男2.女年龄： A2文化程度:1.文盲2.小学3.初中4.高中5.大专 以上 A3婚姻状况1.有配偶2.离异3.丧偶4.未婚 A4职业：1.在职2.无业3.离退休 A5人群类别：1.高血压2.糖尿病3.老年人4.其他 B 知识.态度.行为： 高血压 B1你是否患有高血压？ 1.是2.否（转B3） 9.不知道 B2.患高血压后，你是否定期测血压？ 1.1次/周2.1 次/月3.1次/3月 4.小于1次/6月5.大于1次/6月6.没测过9.不佯 B3你知道患高血压后,采取哪些措施来控制血压?（可 多选）1.按医嘱服药2.按医生建议调理饮食3.保持情绪稳定 4.做适宜运动5.不用治疗6.不知道 B4你认为一个40岁以上的健康人，每年应测量一次血 压吗？ 1.应该2.有症状才测量3.没有必要9.不知道 B5你认为高血压病人应如何控制血压？（选二项）1. 按医嘱服药2.按医生建议调理饮食3?保持情绪稳定4.做适 宜运动5.不用治疗9.不知道 糖尿病 B6你是否到卫生院做过血糖监测？ 1.是2.否 B7你是否患糖尿病？ 1.是2.否 B8你被告知患了糖尿病后,多久检测一次血糖或尿糖？ 1. 1次/天2. 1次/周3. 1次/月4. 1次/年5.没再测量过9. 不佯 B9多吃、多饮、多尿伴有体重下降是糖尿病常见症状 吗？ 1.是2.否3.不清楚 B10你觉得糖尿病病人应该控制饮食,适量运动吗？ 1. 是2.否3.不清楚 吸烟 B11你认为吸烟者与不吸烟者相比，更易患哪些疾病？ （选二项）1.气管炎2.肺癌3.胃癌4.冠心病5.高血压6. 胃溃疡7.其他疾病8.两者没有差别9.不知道 B12你是否赞同公共场所应禁止吸烟？ 1.非常赞同2. 比较赞同3.无所谓4.不赞同5.很不赞同6.不知道 生活方式 B13你常饮酒吗？ 1.经常饮2偶尔饮3.不饮 B14你日常每天吃水果吗？ 1.吃2.不吃3.偶尔吃 B15你喜欢吃腌制食品（咸菜咸肉）吗？ 1.喜欢，常 B15 吃2.喜欢，不常吃3.不喜欢 B16你喜欢吃油炸食品吗？ 1.喜欢，常吃2.喜欢，不常 吃3.不喜欢 B17你家烹调用油是：1.植物油2.动物油3.都用，植 物油为主4.都用，动物油为主 B18你过去30天中,是否参加过任何锻炼和运动（如跑 步，跳舞，步行等）？ 1.是2.否. B19你在30天内大约参加了运动（）次？每次大约 （）分钟 基本公共卫生服务 B20你知道户籍地乡镇卫生院（村卫生室）开展对居 民免费建立居民健康档案吗？1知道2不知道。 B21你知道居民能够享受哪些基本公共卫生服务？ 1 建立居民健康档案、2儿童保健、3孕产妇保健、4老年人保 健、5高血压管理、糖尿病管理、6重性精神病管理、7计划 免疫、8健康教育、9传染病防治。 需求类 B22最近半年你是否接受过专门的健康教育？（讲座， 咨询，义诊）（是，否） B23你最希望从哪些渠道接受卫生健康知识？（报纸、 广播电视、医学书籍、网络、讲座、社区宣传栏、医疗卫生 场所、社区健康教育活动）（选二项） B24你希望得到或参与哪些健康服务活动？（心理咨 询，健康检查，饮食指导，健康讲座、健康户外活动）（选 二项） B25对于健康知识，你现在最想知道的内容是什么? （心脑血管病防治，内分泌防治知识如糖尿病，肝病防治知 识如已肝脂肪肝，泌尿系统防治知识如肾病和前裂腺炎，呼 吸系统疾病防治如慢支哮喘，消化系统疾病防治如胃炎胃溃 疡，性病传染疾病防治，家庭急救知识，家庭用药知识，家 庭护理知识，季节性疾病防治，青少年心理保健和性知识， 免疫接种知识）（选二项） 满意度 B26你对现居地医疗卫生系统开展的服务满意吗？ 1 满意、2比较满意、3不满意 B27你对现居地医疗卫生系统需要改进的地方有哪 些？ 调查人： 被调查人： 调查时间：