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BOWTIE模型 研究和运用 安全管理培训 第一页，编辑于星期二：十三点 二十五分。 一 BOWTIE模型安全原理 C ontents 二 BOWTIE模型要素组成 三 BOWTIE XP软件使用 第二页，编辑于星期二：十三点 二十五分。 1. 模型概念 一、BOWTIE模型原理 BowTie模型最早出现在澳大利亚昆士兰大学关于帝国化学工业公司危害分析的课程讲义，随后壳牌公司将其应用于阿尔法钻井平台爆炸灾难分析中，至今这一模型已被广泛应用到生产领域的安全管理和风险识别工作中。 2016年，在哥本哈根举行的IATA国际运行会议上，该模型作为民航安全管理风险分析的有效工具，被重点推介。 2016年6月集团安委会正式通过英国民航局(CAA)及安全管理咨询公司CROSS MANAGEMENT引入此模型理念。 第三页，编辑于星期二：十三点 二十五分。 完整的BOWTIE模型图包含8大要素： 危险源（Hazard） 风险事件（Top Event） 风险隐患（Threat） 潜在结果（Consequence） 预防措施屏障（Barriers） 纠正措施屏障（Barriers） 干扰因素（Escalation） 干扰因素的措施屏障（Barriers）。 BOWTIE模型是风险管理的一种工具办法，BOWTIE旨在通过设置防止一定量的不安全事件发生的屏障方式进行风险管控，来达到降低结果发生的概率或严重程度。 在含有防止顶层风险事件发生的保护性结图方法中，针对隐患的预防性措施屏障，其在顶层事件的左边 针对结果的纠正或止损性措施屏障，其在顶层事件的右边 1. 模型概念 一、BOWTIE模型原理 第四页，编辑于星期二：十三点 二十五分。 1. 模型概念 一、BOWTIE模型原理 为什么要用BOWTIE？ 1.集团、公司安全绩效管理的新思路和开展需求。 2.更直观、更全面地展示、分析、控制安全风险。 第五页，编辑于星期二：十三点 二十五分。 2. 理论支撑 一、BOWTIE模型原理 BOWTIE模型实质是一系列安全管理理论和模型的集合： （一）奶酪REASON模型 REASON模型是曼彻斯特大学教授James Reason在其著名的心理学专著《Human error》一书中提出的概念模型，通过国际民航组织的推荐成为航空事故调查与分析的理论模型之一。REASON模型的内在逻辑是：事故的发生不仅有一个事件本身的反应链，还同时存在一个被穿透的组织缺陷集，事故促发因素和组织各层次的缺陷（或安全风险）是长期存在的并不断自行演化的，但这些事故促因和组织缺陷并不一定造成不安全事件，当多个层次的组织缺陷在一个事故促发因子上同时或次第出现缺陷时，不安全事件就失去多层次的阻断屏障而发生了。 第六页，编辑于星期二：十三点 二十五分。 2. 理论支撑 一、BOWTIE模型原理 （二）冰山理论模型 事 故 事故征候 差 错风险 不安全事件 第七页，编辑于星期二：十三点 二十五分。 2. 理论支撑 一、BOWTIE模型原理 （三）CAPA理论 CAPA（Corrective ActionPreventive Action）是ISO9001推荐的一种质量管理的方法。对已出现的或潜在的不合格原因进行分析、采取必要的措施，防止不合格发生或再发生，以及在产品性能、过程能力、成本及服务等方面采取纠正/预防措施，从而不断提高产品/过程质量水平以达到顾客满意。 8.5.2 纠正措施 组织应采取措施，以消除不合格的原因，防止不合格的再发生。纠正措施应与所遇到不合格的影响程度相适应。 应编制形成文件的程序，以规定以下方面的要求： a) 评审不合格（包括顾客抱怨）； b) 确定不合格的原因； c) 评价确保不合格不再发生的措施的需求； d) 确定和实施所需的措施； e) 记录所采取措施的结果（见4.2.4）； f) 评审所采取的纠正措施的有效性。 8.5.3 预防措施 组织应确定措施，以消除潜在不合格的原因，防止不合格的发生。预防措施应与潜在问题的影响程度相适应。 应编制形成文件的程序，以规定以下方面的要求： a) 确定潜在不合格及其原因； b) 评价防止不合格发生的措施的需求； c) 确定并实施所需的措施； d) 记录所采取措施的结果（见4.2.4）； e) 评审所采取的预防措施的有效性。 第八页，编辑于星期二：十三点 二十五分。 2. 理论支撑 一、BOWTIE模型原理 （四）ICAO风险矩阵（RISK MATRIX） 风险程度R ＝可能性概率P × 后果严重度S 第九页，编辑于星期二：十三点 二十五分。 一 BOWTIE模型安全原理 C ontents 二 BOWTIE模型要素组成 三 BOW