CRRT的规范化治疗.ppt

抗凝方案 局部枸橼酸抗凝枸橼酸浓度为4%～46.7%，以临床常用的一般给予4% 枸橼酸钠为例，4%枸橼酸钠180ml/h 滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L；在静脉端给予0.056mmol/L 氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml 加入到1000ml 生理盐水中）40ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L；直至血液净化治疗结束。也可采用枸橼酸置换液实施。重要的是，临床应用局部枸橼酸抗凝时，需要考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化钙生理盐水度。 血液净化标准操作规程（2010 版） 第六十二页，编辑于星期二：十七点 三十六分。 抗凝方案 阿加曲班：一般1～2μg/(kg·min) 持续滤器前给药，也可给予一定的首剂量（250μg/kg 左右），应依据患者凝血状态和血浆部分活化凝血酶原时间的监测，调整剂量。 无抗凝剂：治疗前给予4mg/dl 的肝素生理盐水预冲、保留灌注20 分钟后，再给予生理盐水500ml 冲洗；血液净化治疗过程每30～60 分钟，给予100～200ml 生理盐水冲洗管路和滤器。 血液净化标准操作规程（2010 版） 第六十三页，编辑于星期二：十七点 三十六分。 血滤器或血透器选择 根据治疗方式选择血滤器或血透器，通常采用高生物相容性透析器或滤器。 血液净化标准操作规程（2010 版） 第六十四页，编辑于星期二：十七点 三十六分。 置换液 电解质：原则上应接近人体细胞外液成分，根据需要调节钠、钾和碱基浓度。碱基常用碳酸氢盐或乳酸盐，但MODS 及脓毒症伴乳酸酸中毒、合并肝功能障碍者不宜用乳酸盐。采用枸橼酸抗凝时，可配制低钠、无钙、无碱基置换液。 血液净化标准操作规程（2010 版） 第六十五页，编辑于星期二：十七点 三十六分。 碳酸氢盐置换液成份及浓度 钠 135～145 mmol/L 钾 0～4 mmol/L 氯 85～120 mmol/L 碳酸氢盐 30～40 mmol/L 钙 1.25~1.75 mmol/L 镁 0.25~0.75 mmol/L (可加MgSO4) 糖 100~200 mg/dl (5.5～11.1 mmol/L) 血液净化标准操作规程（2010 版） 第六十六页，编辑于星期二：十七点 三十六分。 置换液 糖：浓度通常为100～200 mg/dl，无糖置换液可引起低血糖反应，高糖溶液可能引起高血糖症，不建议使用。 温度：在温度较低的环境中补充大量未经加温的置换液可能导致不良反应。应注意患者的保暖和置换液/透析液加温。 细菌学检查：必须使用无菌置换液。高通量透析可能存在反向滤过，应使用无菌透析液 血液净化标准操作规程（2010 版） 第六十七页，编辑于星期二：十七点 三十六分。 置换液 前稀释与后稀释模式：对于CVVH 和CVVHDF 模式，置换液既可以从血滤器前的动脉管路输入（前稀释法），也可从血滤器后的静脉管路输入（后稀释法）。后稀释法节省置换液用量、清除效率高，但容易凝血，因此超滤速度不能超过血流速度的30%。前稀释法具有使用肝素量小、不易凝血、滤器使用时间长等优点；不足之处是进入血滤器的血液已被置换液稀释，清除效率降低，适用于高凝状态或血细胞比容＞35％者。 血液净化标准操作规程（2010 版） 第六十八页，编辑于星期二：十七点 三十六分。 Venkataraman et al, J Crit Care, 2002 CRRT处方与实际完成的比较 第三十页，编辑于星期二：十七点 三十六分。 何时开始CRRT？ 目前没有统一的标准：“时间”、指标等均不统一。 Getting等报道：早期开始RRT（BUN 42.6mg/dl ）比晚期（BUN 94.5mg/dl）RRT的生存率高（39%--20%） Intensive Care Med 1999;25:805-813. 第三十一页，编辑于星期二：十七点 三十六分。 All Early starters: Late starters: p value (n = 100) BUN 60 mg/d BUN 60 mg/dl