如何审查医疗费用必要性和合理性(注释版).pdf

一、审查原则 医疗费用包含挂号费、检查费、化验费、手术费、治疗费、住院费用和药 费等费用，这些费用是否成立应结合病历和诊断证明等相关证据确定，注意审 查： （1）审查医疗费是否为治疗所受损伤的费用。伤者擅自购买的与损伤无关 的医疗费如治疗另外本身固有的疾病，不属于赔偿范围。属于公费医疗范围已 经在所在单位报销的，也不应列入赔偿范围。 （2）审查医疗费用数额，以一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器 官功能恢复训练所必须的康复费、适当的整容费以及其它后续治疗费用，可以 待实际发生时另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用， 可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 （3）对医疗费具体费用的审查： 1）一般应是所在地医院，转外地医院治疗的应确有必要，并需经当地医院 同意，未经同意而擅自转院一般不赔偿 (此规定有待商榷？强行转院导致休克晚 期案，如此操作不利于案件处理 )。 2 ）医疗费用必须是治疗外伤或损害所引起疾病的开支，治疗与外伤无关的 医疗费用，不予赔偿（此规定也不太合理，基础疾病与外伤竟合时，常为先控 制基础病情再行外作治疗，此时，治疗基础病情的费用笔者认为尚属合理）。 3 ）当事人在治疗医院以外的医疗、药品单位购买的药品，必须确属必要， 并应经过治疗医院批准，伤者私自购买不是治疗必须的药物不予赔偿。（ ★ ： 确属必要，且为治疗所必须即可，是否经医院批准笔者认为并不一定要求，关 键看私自买药的目的，常有：为了便利、为了省钱等原因） 4 ）住院费用的审查，住院的前提只限于伤重需要住院确定伤情和手术治疗 的情况，对住高档次病房，应按一般病房费用计算。（但房费不属于法医临床 的鉴定范围） 5）检查、诊断和辅助检查费用应审查是否存在重复检查和高额检 查的情况。（这一鉴定结论常涉及患者与医院的关系，应谨慎处理） 1 / 5 6 ）后续治疗费用系确需再次治疗的费用或尚未恢复者未来的费用，应以有 效的医疗机构出具的证明或相关鉴定机构出具的鉴定结论为准。（目前操作方 式为：医疗机构出具证明给鉴定机构，由鉴定机构进一步确认，但往往鉴定机 构留于形式，未经实质审查） 7 ）保险合同约定医疗费用仅限于医疗保险范围的，该约定应当理解为合理 医疗费用。 保险公司申请对医疗费用合理性进行审查，可以依法审查确定。对于医疗 费用合理性进行鉴定的，法院可以根据当事人的一致意见聘请法医进行审核， 对于审核结论可以作为专家证言予以采纳，当事人对于法医的审核意见存在不 同意见的，可以申请法医学鉴定。 二、审查事项 （1）使用药物的合理性的审查 :建议使用医保用药，用药掌握对症、适量、 合理、适时原则 ,处理时要求原告提供处方和医嘱单 ,这样可以避免搭车开药和冒 名顶替的发生 ,同时也便于进行费用的审查。仅有医院收费发票 ,而无医嘱部分不 应保护。（医嘱＋收费发票） 营养支持用药、能量合剂等是否应用，应以伤者当时的情况和伤后的体质 状况决定 ,如伤者有大量失血或年老体弱 ,为促进损伤的尽早恢复则可以适当使用 营养支持药 ,其余情况均不应大量使用。 抗生素的使用在损伤中相当普遍，在药物费用中占较大比例 ,审查时应当在 医保药的范围内遵循一个从低级到高级的排列阶梯 ,联合应用应当严格掌握适应 症 ,如原因未明的严重感染或混合感染 ;需较长时间用药 ,有可能产生耐药或有可能 产生二重感染者 ;需要发挥联合用药的协同作用者等 ,对于不符合适应症的联合用 药 ,则不予保护 ,只能承认其中的一种为合理。 同时，对用药剂量进行审查 ,看用药是否符合常规剂量 ,单位时间内开具的药