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多发伤的处理原则与策略 发表时间： 2008-10-23 发表者： ( 访问人次： 1232) 多发伤的处理原则与策略 多发伤是可危及生命的严重损伤，在损伤程度、抢救治疗、并发症及预后等都有其特殊性。随着全球自然灾害、交 通事故和局部战争的增多，对于多发伤的救治和处理已引起了人们的广泛关注，并成为目前急救创伤医学研究的重要课 题。 多发伤的概念 多发伤（ Multiple?injury ）是单一创伤因素造成 2 个或 2 个以上解剖部位损伤且至少 1 个部位威胁生命，多发伤不 是各部位创伤的简单叠加， 而是伤情彼此掩盖、 有互相作用的症候群。 多发伤是与单发伤 （Isolated?injury ）相对而言， 单一解剖部位的多处损伤不应称作为“多发伤”。多发伤还应与复合伤区别，复合伤 ? （Combined?injury ）是指由于 2 种或 2 种以上致伤因素所造成的损伤。如核爆炸所致的放射性复合伤、烧冲复合伤等。 多发伤的临床特征 一、全身炎症反应综合征 (Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS) 。 当机体损伤后， 由于局部坏死组织和局部组织缺血缺氧而引起强烈的应激反应， 会使机体产生大量的炎症介质 （如I L-1 、IL-6 、IL-4 、PGE2、IL-10 和 TNFa 等），而这些炎症介质引发的机体免疫反应会加重机体组织的进一步损伤 [1] 。M oore 等[2] 报道指出早期给予多发伤病人大剂量地输血也可能会引起机体免疫反应。另外，已有报道指出 [3,4] ，多发伤 病人早期行髓内钉固定引起的肺部并发症和（ Acute?Respiratory?Distress?Syndrome?,?ARDS ），会加剧炎症反应，增 加机体组织损伤的可能。根据多发伤病人这种失控性的全身炎症反应， 1991 年美国胸科医师学会（ American?College?o f?Chest?Physicians?,?ACCP ）和危重病医学会（ Society?of?Critical?Care?Medicine?,?SCCM ）提出了全身炎症反应综 合征（ SIRS）的概念。对于 SIRS 的诊断必须要在各种严重创伤、、缺氧及再灌注损伤等非与感染因素中同时存在 2 个或 2 个以上才能成立 [5] 。SIRS 的诊断标准为 [6, 7] ：体温 38 ° C 或 36 ° C 时，心率 90 次/ min ，呼 吸急促（室温下，呼吸频率 20 呼吸 / 分钟，或动脉血二氧化碳分压 kPa），白细胞计数 12 000/mm3或 400 0/mm5或 10%中性粒细胞。 在全身炎症反应中， 中性粒白细胞 (Polymorphonuclear leucocytes , PMNL)发挥着重要作 用。体内循环中的 PMNL可在局部诱导炎症介质聚集，释放蛋白酶和产生活性氧物种，并能杀死病原体。而老化的 PMNL 可以进行自发性细胞凋亡和巨噬细胞吞噬，存在一个自我调控机制，以防止组织损伤。但是，如果病源刺激不能及时消 除，机体持续释放这些化学介质，就会出现过度炎症反应，造成组织损伤 [5] 。 Moore 等 [2] 发现，当多发伤患者的损伤严重程度评分（ Injuries Severity Score ，ISS）大于 15 时，有 13%的病人 会出现多器官功能衰竭（ Multiple Organ Failure, MOF）。受到严重损伤的患者会直接引起机体全身性炎症反应， 这种原发损伤可称为“第一次打击” [8] 。当机体遭受重大创伤，炎症反应加重，并在此期间进行手术干预（即构成“第 二次打击”） [8] 时，宿主体内免疫反应出现负反馈现象，体内抗炎反应系统随之增强，称为代偿性抗炎反应综合征 (C ompensatory