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8职业暴露人员个案登记表新.docx

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职业暴露人员个案登记表 编号: 一、基本情况 .姓名: 2.性另卜 3.工龄: 4.工作科室: .受伤日期:年 月 日 星期 时间: 6.发生地点: .被刺伤前是否接种过乙肝疫苗:口是 口否 如已注射请回答时间:口? 5年 口>5年 口>10年 .职业:本院:口医生 口护士 口技术员 □清洁人员 □其他医务人员 实习:口实习医生 口实习护士 口实习技术员 进修:口进修医生 口进修护士 口进修技术员 .发生地点:口病房 口治疗室 口污物间 口走廊 口其它 二、暴露方式 (一)、接触暴露:□皮肤 口眼 口口腔 口其它 暴露接触的液体:口血液 口何种体液*: □其他 液体量:口量小 口量大 暴露时

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