多发伤的护理常规.pdf

多发伤患者的护理常规 伤情评估采取 ABCDE法 [1] ： 1、 A 气道： 通过与清醒患者进行交谈 , 看患者口唇、 面部颜色 , 胸廓运动 , 听呼吸音 , 有无呼吸困难等快速判断患者有无气道梗阻。 气道梗阻的主要体征有口 唇、面色发绀 , 打鼾或咕噜音 , 伴有喘鸣 , 因低氧引起烦躁 , 使用辅助呼吸 肌进行呼吸 , 或有胸廓反常运动等。 一确认患者存在 气道梗阻 , 马上通过提下颏骨或托下颌 , 放置口咽通气 管 , 气管内插管或环甲膜切开术等方法打开气道。如怀疑有颈椎损伤的 患者 , 在打开气道的过程中一定要保护好颈椎。 2 、B 呼吸 ( 一) 气道通畅的基础下 , 通过观察患者的呼吸频率 , 口唇、面部颜色、 有无发 护 初 绀 , 有无辅助呼吸肌参与运动 , 胸廓有无穿透伤 , 连枷胸及“吮吸样”伤 理 步 口等。触摸气管有无移位 , 有无肋骨骨折 , 皮下气肿 , 叩诊鼓音现象 , 迅 速判断患者的呼吸情况 , 异常者给予氧气吸人 , 必要时进行人工辅助通 评 评 气。 估 估 因胸部创伤引起的张力性气胸 , 立即排气减压；开放性气胸迅速闭合伤 口；大量血胸者可予胸 腔引流固定连枷胸 等对症紧急处理。 3 、C 循环 : 评估的内容主要包括血压、心率、毛细血管充盈时间四肢温度、 末梢颜色、尿量。 通过触摸患者的挠动脉、股动脉、颈动脉搏动搏动 , 可初步判断血压 ; 在评估的同时 , 护理人员建立两条粗大的静脉通路。根据对伤者的评估 结果进行相应的处理。如果出血得到了有效控制止血 , 则可大量地进行 液体复苏 , 但止血不确切时 , 则只能进行维持低血压液体复苏 , 保证心、 脑、肾等重要脏器的血液灌注则可。 4 、D 神经功能障碍 : 通过对语言指令反应、对疼痛刺激反应、对瞳孔的大 小、对光反应等 , 观察神经功能有无障碍及障碍的程度。 5 、E 显露 : 去掉全身衣服 , 进行全面检查 , 及时发现隐性的伤情。但注意保 暖 注意：如有危及生命的情况应立即紧急救治，没有危及生命的情况则继续 执行进一步评估即从头到脚的评估。 创伤进一步评估 [2] ：用于全身伤情评估 , 今早发现危及生命的情况； ( 二 ) 体 格 评 估 1、尿液监测： 应每小时测量尿量 , 尿量 30 ml/h 提示肾灌注不足。如血压 稳定 , 血容量已补足而尿量仍少 , 应考虑存在急性肾小管坏死。正常人的 尿一般呈酸性 , 若休克患者尿 pH持续低于 , 表明患者已有严重的酸中毒。 2 、血常规： 在休克早期未进行液体复苏时 , 虽丢失大量红细胞