多囊卵巢综合征典型病历.pdf

多囊卵巢综合征典型病历 基 患者姓名 林×× 本 病历号 C556788 情 性别 女 况 年龄 28 体重 68kg 身高 163cm 血型 B 型 Rh 因子 ＋ 入院日期 2000-12-08 出院日期 2000-12-16 家庭住址 联系电话 邮政编码 100083 主 月经紊乱伴月经量多 5 年余。 诉 婚后 6 年未孕。 现 患者既往月经规则。 5 年多前无明显诱因开始出现月经紊乱，周期 10 日 病 至数月不等，经期 9 日至 20 多日，经量较前增多 2~3 倍，经期伴头晕、乏力 史 和下腹轻微坠痛。病发后 1 年在当地医院诊断为功能失调性子宫出血，使用 复方炔诺酮（避孕 1 号）治疗 3 个周期，用药期间月经规则，经量中等，经 期 5~6 天。停药 2 个月后，再次出现月经紊乱。此后，间断、不规则的应用 中西药治疗（具体药物不详），效果不理想，症状反复。 2 年前，自测基础 体温（ BBT）3 个月均提示为单相型，随后给予克罗米酚 100mg，每日一次， 连用 5 日，促排卵治疗 3 个周期。 治疗期间月经周期尚规则， 月经量无减少， 基础体温呈不典型双相型。 1 年前在当地医院行诊断性刮宫，术中探宫腔深 8.5cm，取子宫内膜病理检查结果为子宫内膜复杂型增生。 诊刮术后采用雌孕 激素序贯疗法行“人工周期” 3 个月，随后采用克罗米酚 100mg，每日一次， 精心整理 连用 5 日的方案促排卵治疗 3 个周期。近半年来症状又复出现，转诊本院并 收入院。 发病以来，精神状况尚好，食欲良好，体重增加 10kg。 既 否认肝炎、结核等传染病史或接触史。无高血压、糖尿病、心脏病、肾 往 病等内科合并症。无重大外伤史或手术史。无输血史。否认药物过敏史。 史 个 出生于北京，大学文化程度，个体经商。否认有毒物、放射线接触史， 人 无烟酒嗜好。 史 婚 初潮 13 岁，7 天/28 ～30天，近 5 年月经不规则详见现病史。 末次月经为 11-28 ， 育 至今未净。 96 年结婚，爱人体健，婚后性生活正常，无避孕，未孕。 史 家 父亲、母亲体健，否认遗传病家族史。 族 史 体 体温： 36.3 ℃，脉搏： 80 次/ 分，呼吸 20 次/ 分，血压： 100/60mmHg 格 发育正常，营养良好，体态偏胖，表情自然，自动体位，查体合作。皮 检 肤、粘膜无黄染，略苍白，呈慢性贫血外貌。浅表淋巴结未及肿大。头颅无 查 畸形，双眉无脱落，双眼睑无浮肿及下垂，巩膜无黄染，双瞳等大等圆，对 光反射灵敏。鼻腔畅。外耳道通畅、无异常分泌物，乳突区无压痛。口唇无 紫绀，口腔粘膜无溃疡，伸舌居中，咽不红，扁桃体不大。颈软，气管居中， 甲状腺未及肿大，未见颈静脉怒张，颈部未闻及血管杂音。胸廓无畸形及压 痛。双侧乳腺未及结节。双肺叩清，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界 无扩大， 律齐，各瓣膜区未闻及心杂音及附加音。