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医疗美容主诊医师备案表 医疗机构名称： 医疗机构法人（或负责人）： 医疗机构联系方式： 填表时间： 年 月 日 昆明市卫生健康委员会监制 姓名 性别 健康 状况 身份证号 手机号码 医师资格类别 临床□ 中医□ 口腔□ 公共卫生□ 医师资格 证书编码 执业范围 医师执业 证书编码 从事医疗美容年限 医疗美容主诊 医师专业 美容外科□ 美容牙科□ 美容中医科□ 美容皮肤科□ 个 人 执 业 经 历 起止时间 执业机构 执业范围 注册机关 医师个人承诺本人向卫生健康行政部门所提供的资料和所附材料均真实、合 医师个人承诺 法、有效。如有不实之处，本人愿承担相应的法律责任，并承担由 此造成的一切后果。医师本人（签字和手印）: 此造成的一切后果。 医疗机构核定 意见 经审核同意***医师从事美容***专业 医疗机构（公章）： 法人（或负责人）（签字和印章）： 年 月 日 医疗机构承诺 本机构向卫生健康行政部门所提交材料真实合法有 效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿 意承担相应的法律责任。 医疗机构（公章）： 法人（或负责人）（签字和印章）： 年 月 日 兹证明XXX （医师资格证书编码： 医师执业证书 编码： ）,****年**月**日至**** 年**月**日，在******机构从事美容*****临床工作。 特此证明。 医疗机构（公章） 年 月 日 提交材料清单 （所有复印件加盖医疗机构行政公章） 1、《医疗美容主诊医师备案表》及承诺书原件1份； 2、《医师执业证书》原件及复印件1份，验原件收复印件； 3、身份证原件及复印件1份，验原件收复印件； 4、接受医疗美容专业培训（或进修）并合格，或已从事医疗 美容临床工作1年以上的证明原件1份； 5、医疗机构执业许可证副本复印件1份； 6、《美容主诊医师核定备案汇总表》纸质材料（原件）或电 子版数据； 7、《美容主诊医师核定情况一览表》纸质材料（原件）或电 子版数据。