胸痛的诊断及鉴别诊断课件.ppt

急 性 胸 痛 の 诊断与鉴别诊断 1 CHEST PAIN ? 胸痛是指 颈部与上腹 之间的不适或疼 痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数 为其他疾病引起。胸痛的程度与个体 的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全 一致。 2 ? 急性胸痛在日常的临床工作中十分常 见，在急诊就诊的原因中占第二位。 ? 有些急性胸痛〔特别是心源性胸痛〕， 来势汹汹，程度剧烈，如果不能得到 及时有效的诊断和救治，势必会危及 患者的生命。而同时，首次误诊率达 到 60% 以上。 3 ? 国外有一个回忆性研究发现，在最后 确诊为 ACS 的 15,608 名急性胸痛病人 中，有 2,992 人在急诊科被诊断为非心 源性胸痛。 ? 另一个研究那么显示，将近 3 ％在急诊室 被诊断为 “非心源性胸痛〞 的病人， 在回家后 30 天内发生了恶性心脏事件。 4 ? 因此，在早期对急性胸痛患者进展快 速有效地诊断显得尤为重要。 ? 造成急性胸痛的原因颇多，涵盖了循 环、消化、呼吸、血液内分泌等多个 系统以及皮肤肌肉骨骼等各个方面。 疼痛的原因包括外伤、炎症、缺血、 肿瘤以及一些理化刺激。 5 引起急性胸痛的主要病因 ? 1. 冠心病心绞痛及急性心肌梗死 ? 2. 主动脉夹层 ? 3. 肺动脉栓塞 ? 4. 主动脉瓣狭窄 ? 5. 肥厚型心肌病 6 ? 6. 急性心包炎 ? 7. 带状疱疹 ? 8. 肌肉、软骨和骨骼病变引起的急性胸 痛 ? 9. 呼吸系统疾病〔气胸、肺炎、胸膜炎〕 ? 10. 消化系统疾病 ? 11. 精神及心理疾病的躯体化表现 7 循环 呼吸 消化 胸痛 骨骼肌 神经系统 明确病因 8 早期快速诊断的临床思路 鉴 别 要 素 详问病史 体格检查 辅助检查 相结合，快判断 9 1. 胸痛的部位 详问病史 ? 很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位， 胸痛部位有助于病因判断。 ? 如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部 位，且局部多有明显压痛； ? 食管、胃及纵膈病变引起的胸痛多位 于胸骨后，进食或吞咽时病症可加重； ? 气胸、胸膜炎、肺栓塞的胸痛一般位 于患侧腋前线和腋中线附近； 10 ? 冠心病心绞痛的位置通常位于心前区、 胸骨后或剑突下，放射部位多为颈部、下 颌、肩膀及左上肢内侧，疼痛的范围大小 相当于一个拳头； ? 心肌梗死时的疼痛位置与心绞痛相似， 但持续时间长，疼痛也更加剧烈； ? 主动脉夹层的疼痛部位一般位于胸背部 ，可向下放射至下腹、腰部，疼痛范围扩 大多与夹层扩张相关。 11 2. 胸痛的性质 ? 胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛 程度有利于了解病情危急情况。 ? 如带状疱疹的疼痛呈刀割样，剧烈难忍； ? 消化道疾病引起的疼痛那么以烧灼感为 主； ? 典型的心绞痛及心肌梗死表现为绞榨 痛、闷痛及重压窒息感，甚至有濒死感； 12 ? 肺癌患者有时会出现胸部闷痛； ? 胸膜炎的疼痛呈剧烈锋利刺痛及撕裂痛； ? 主动脉夹层或动脉瘤破裂表现为难以忍受 的胸背部撕裂样痛； ? 肺栓塞的疼痛也为剧烈刺痛或绞痛，同时 伴有呼吸困难； ? 焦虑、抑郁患者及神经官能症患者的胸痛 描述那么缺乏特异性。 13 ? 3. 胸痛的持续时间 ? 持续时间长短与胸痛产生的原因密切相关。 ? 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所引起的疼痛 为阵发性，因此诸如心绞痛、消化道疾病 所引起的疼痛常常仅持续数分钟； ? 炎症、肿瘤、栓塞、梗死及血管撕裂引起 的疼痛那么表现为持续性疼痛。 14 ? 4. 胸痛的诱发、加剧和缓解因素 ? 劳累、紧张、剧烈活动可以诱发心肌缺血 ，引起心绞痛，而休息、含服硝酸酯类药 物那么可以缓解心绞痛的发作。但对心肌梗 死患者是无效的； ? 胸膜炎的疼痛可因咳嗽、呼吸而加剧； ? 反流性食管炎的烧灼痛于饱餐后出现，仰 卧或俯卧位加重。 15 ? 4. 胸痛的伴随病症 ? 当患者伴有吞咽困难、反酸、嗳气、恶心 呕吐等消化道病症时，往往提示存在消化 系统疾病，如反流性食管炎、消化道溃疡 等。 ? 当患者出现呼吸困难者，提示发生了较大 范围的肺部病变，如大叶性肺炎、自发性 气胸、渗出性胸膜炎或肺栓塞等； 16 ? 心源性胸痛患者有时也会伴发心悸、呼吸 困难等表现； ?