医院感染工作制度.doc

PAGE 199 医院感染工作制度 一 医院感染管理制度 一、医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，依法做好医院感染管理工作。 二、制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定医院感染的重点管理项目，并定期进行核查。 三、定期考核医务人员的消毒、隔离操作技术，及时通报，考核结果，并定期向管理部门上报。 四、建立医院感染控制教育制度，定期对医院员工进行预防感染的宣传、教育。 五、做好消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 六、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。 七、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。 八、开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。 九、按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，杜绝医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故。 二 医院感染管理委员会的职责 一、认真贯彻医院感染管理方面的法律、法规及技术规范、标准，制定及修改本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准，并监督实施。 二、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 三、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。 四、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。 五、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。 六、定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 七、根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。 三 预防感染保健科工作制度 一、制订传染病管理年度工作计划、目标、指标、任务，做好传染病预防、控制、调查、疫点的消毒处理等工作，年终进行工作总结。 二、每天对传染病收到的报告卡进行审核，按七项内容：病种、报卡时间、报告人、报告例数、收卡时间、收卡人、报出时间进行登记，同时将收到的传染病报告卡完整、准确的填入传染病登记本，并在规定时限内报告。 三、定期对全院内、儿、妇、传染、急诊科的门诊日志、出入院登记（或病历）疫情报告进行检查，发现漏报时责令有关人员及时补报，同时做好检查记录，并向院领导反馈检查结果。月末上报传染病自查月报表。 四、发现肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、手足口病、甲型H1N1流感等病人或疑似病人时，发现其它传染病和不明原因疾病爆发时，发现不明原因肺炎病例、不明原因死亡病例。发现本地罕见传染病时，应立即报告院领导，同时上报区疾控中心。 五、开展传染病防病知识的宣传、培训、考核工作，并负责资料的收集整理。各种资料，收集完整，年终分类装订成册，归档保存三年以上。 六、积极开展预防接种知识和预防为主的宣传，认真搞好预防接种工作，杜绝接种差错事故的发生。 七、积极执行儿童计划免疫保偿制，保证冷链正常运转，保持冷链设备的清洁卫生专用。 八、做好各种表册的整理登记和保存管理。 四 突发性公共卫生事件 疫情信息监测报告制度 一、当发生30人以上或死亡1人以上的食物中毒事件，发生重大疫情和重大伤亡事故的突发性公共卫生事件，应立即上报医护部，并迅速上报区疾控中心，必要时直报市卫生局。 二、突发性公共卫生事件及疫情监测实行首诊医生负责制，由首诊医生负责向医院有关管理部门报告信息。 三、配备专用设备，保证突发公共卫生事件、疫情监测信息网络畅通。 四、对医生、实习生进行有关突发公共卫生事件、疫情监测信息报告工作的培训。 五、配合省、市疾病控制管理机构开展流行病学调查和标本采样工作。 六、医护人员不得随意将病人及家属的姓名、住址和个人病史以任何形式向社会公开。 五 医院感染监测管理制度 一、院预防感染科必须掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。 二、院预防感染科每月对监测资料进行一次汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报监测情况。 三、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，抽查样本量应不少于每年监测人数的10％，漏报率低于20％。 四、对医院感染病原体的临床分布及耐药