医院检验 输血 病理科管理制度.doc

医院检验 输血 病理科管理制度 一 检验科工作制度 一、在主管院长领导下，实行科主任负责制，由科主任全面负责科室解决行政、业务管理工作。完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。 二、贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等相关法律、法规。建立健全的各项科室管理制度与操作规程，保证检验工作顺利进行。 三、承担医院临床诊疗的常规检验项目，有计划对在职人员进行技能培训及考核。 四、检验申请单（含电子申请单）由医师逐项清楚填写,急诊检验应有特殊标志，检验申请单必须有申请医生签名或唯一标识。 五、接收标本时，检验科工作人员应检查申请单填写、采集的标本是否合格， 如不符合要求可拒收。不能立即检验的标本，要妥善处理及保管。 六、建立标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程。严格检验报告授权制度和审签、发放制度（检验报告双签，急诊报告除外，电子签名有效），建立检验“危急值”处理程序，保障医疗安全。检验科应明确出报告时间并在规定时间内发出报告。 七、登记或核对患者的基本信息，审核检验结果，填写检验登记和检验报告单，签名后发出检验报告。检验结果有疑问时，应重复检验，并与临床科室联系。对于超过临床限定范围的生命指标（危急值）的结果，应及时报告临床医护人员。 八、菌种、毒种和剧毒、易燃、易爆、强酸、强碱等试剂及精密贵重仪器，由专人管理使用，定期检查。 九、使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定。 十、定期对可能影响检验结果的分析仪器及相关设备和项目进行校准； 十一、建立并完善实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。 十二、配合临床医疗工作，开展新的检验项目和技术革新。 十三、应制定检验后标本保留时间和条件，并按规定执行。废弃物处理应按国家有关规定执行。 十四、加强实验室安全管理和防护，包括生物安全及化学危险品、防火等安全防护工作，完善安全管理规章制度并组织落实。 十五、应征求临床科室对检验服务的意见及建议，尽可能满足临床诊疗活动需要，采用多种形式为临床科室提供临床检验信息服务。 三 质量管理制度 一、以国际标准化组织（ISO）《医学实验室质量管理(ISO15189)》为参照，全面强化和提升检验质量管理。 二、实行科、室（组）二级检验质量管理，健全组织，落实责任，完成检验质量管理工作。管理内容包括：制定目标、计划、指标、方法、措施，实施检查、总结、效果评价及信息反馈，定期向上级报告。 三、各专业实验室要制定质量控制制度，开展室内质量控制，做到日有操作记录，月有小结，季有分析，年有总结。要及时发现和控纠正质量失控，纠正重检后再发报告。 四、加强仪器、试剂的管理，建立仪器档案。定期对分光光度计、分析天平、定量加样器等进行校准。新引进或维修后代仪器校准合格后，方可用于检测标本。 五、及时掌握业务动态，及时调度人员、设备，维护正常的工作秩序，保证检验工作正常运行。 六、建立岗位责任制，明确各类人员职责，严格遵守规章制度，严防差错事故发生；认真执行各项操作规章，保证检验工作质量。 七、制定技术发展计划，做好新技术的开发，不断提高检验技术能力，保护业务技术的秘密。 八、积极参加室间质量评价活动，努力提高质评水平。 四 检验科生物安全制度 一、强化生物安全管理 （一）科主任负责制定生物安全管理计划和安全操作规程，并组织工作人员学习和贯彻执行。 （二）实验室内应建立生物安全制度和操作规程，科主任要教育实验室人员充分认识生物安全实验室的特殊危害，工作人员严格执行生物安全制度和操作规程，确保实验室及工作人员的安全。 （三）实验室须设立生物安全员，认真负责实验室日常生物安全管理工作，及时发现问题，以迅速解决问题。 （四）按照国家规定，管理好感染性材料的样本和菌种的采集、保存、传送、运输、使用和销毁。 （五）工作人员上岗前的必须进行体检，进行职业健康评估。实验室人员应得到适宜的医学评估、监测和治疗，妥善保存相关的医疗记录。并保存工作人员的疾病和缺勤记录，并根据需要进行主动或被动免疫。备有实验室早期感染的检测方法。 （六）禁止高度易感人群（孕妇和免疫损伤患者）在危险实验室工作，为工作人员提供有效的个体防护装备和方法。 二、进入BSC-2实验室制度 （一）实验室门上标有国际通用的生物安全警告标志。 （二）只有经批准的人员才能进入实验室工作区域。 （三）实验室的门应保持关闭状态。 （四）儿童不应进入实验室工作区域。 （五）进入动物房应经特别批准。 （六）与实验工作无关的动物不得带入实验室。 （七）育龄妇女应知晓某些微生物（如RSV）的职业暴露对未出生孩子的危害。 三、BSC-2实验室日常管理制度 （一）实验室保持整洁、严禁摆放和实验室无关的物品。 （二）发生具有潜在危害性材料溢出以及每天工作结