医院病案、病例管理制度.doc

PAGE 医院病案、病例管理制度 病案室工作职责 一、负责全院住病案的日常基础工作，包括住院病案的回收、整理、归档、查询等。 二、负责各类检查、科研、教学、临床总结等的病案提取工作。 三、负责对住院病案按规定执行复制复印工作。 四、完成各类临时与病案相关的工作。 五、保证病案的安全，如防火、防盗、防霉等，确保病案文件的安全。 病案管理员工作职责 负责病案的回收、录入、整理、装订、存档、保管、借阅、复印工作。 负责对质控办检出不合格病历的返回科室工作。 三、负责各类检查、科研、教学、临床总结等的病案提取工作。 四、做好病案室的日常管理工作，保持清洁、干燥、通风，做好防火、 防霉、防虫工作，对潜在危险因素及时汇报处理，保证病案的绝对安全。 病例讨论制度 一、各临床科室应选择适当的病例进行定期或不定期的临床病例讨论，应保证至少每月进行一次。 二、病例讨论要求由科室主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持。 三、病例讨论可以跨科讨论，或以患者的形式进行讨论。参加人数不限，最低三人既可以组成讨论。 四、病例讨论分以下三种情况： 1、疑难危重病例讨论： （1）、入院后疑似诊断、待查诊断、入出院不符诊断、更正诊断超出一周者。 （2）、患者入院后一周以上治疗效果不佳或病情恶化者。 （3）、病种或病情复杂、或有复杂合并症，病情较重，诊断治疗均有很大难度，预后差，需慎重研究处理的急慢性患者。 （4）、虽然诊断、治疗均已明确，但属罕见病种或现象，有学术或教学意义的病例。 2、术前讨论制度 （1）、对重大、疑难、新开展的手术病必须进行术前讨论，可以邀请相关科室参加，如：手术室、麻醉科。 （2）、讨论的主要内容包括：术前诊断、手术指征、手术方案、术中术后可能出现的问题、并发症及应急措施、麻醉方式、术前准备、术后观察护理要点、手术人员安排等。应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论依据。 3、死亡病例讨论制度： （1）、死亡病例必须讨论； （2）、死亡病例讨论一般应在一周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后进行，不迟于二周内进行讨论。 （3）、对可能为重大医疗差错或事故，以及家属有意见的死亡病例，或未明确诊断，死因不明等情况，应由科主任主持，必要时邀请医务科人员参加。 （4）、死亡病例讨论必须明确以下问题：死亡原因、死亡诊断、治疗护理是否恰当及时、从中汲取经验教训、努力方向等。 （5）、死亡病例讨论应签字后纳入病历保存。 五、病例讨论记录的格式： 1、讨论时间、参加人员姓名及专业技术职务、主持人姓名及职业技术职务； 2、经治医师汇报病历摘要，并提出讨论需要解决的问题与意见； 3、参加人员发言记录 4、主持人对讨论病例的总结； 5、记录医师签名。 六、病例讨论应有记录，疑难病例讨论记录可内容病历，并有专门记录于科室《病例讨论记录本》中。 七、每月有医院质量检查组织对科室执行《病例讨论制度》情况进行抽查。 病案传递安全制度 一、患者入院除所在科室认真填写入院登记外，要求接诊人要详细了解患者家庭住址，填写栏目不得有误。 二、科室医生在患者住院期间必须保存好患者病案，要保护患者隐私权，病案不得随意让外人查看。 三、经治医师要严格按照病历书写规范书写，患者出院一日内必须整理完交与质控医师。 四、质控医师审阅病案要认真负责，发现问题及时纠正，令其及时修改，并上交科主任、护士长进行二级质控，三日内归档至病案室。 五、质控办对所有终末病历进行质量控制评审，缺陷病历退回科室完善修改（已复印者无需修改），三日内交回质控办。 五、交到病案室的病案，病案管理人员要及时录入、整理、装订、归档。 六、在病案未到病案室时，患者需要复印病案，必须在住院医师整理完整后，亲自交送病案室复印，病案不可到患者手中，如违反按医院相关规定进行处理。 病案院内流动制度 一、凡出院病案，应于病人出院后72小时内全部归档至病案室。 二、病案室每日到临床科室回收出院病案，并向临床科室验收签字。 三、病案室每日将出院病案录入、整理、装订、归档。 四、送(转)交病案的科室或个人，无病案室人员签字，如果发生病案缺号、丢失，由送(转)交病案的部门或个人负责；已签字的，由病案室负责。 五、凡丢失1份病案者，当事人赔偿人民币100元，丢失重要病历者，除罚款外同时给予纪律处分。 六、病案归档率要达到100%，72小时归档率要达到90%以上。 病案院内流动程序 根据我院的《病案管理制度》，为了保证病案在院内流动的安全性，制定以下流动程序： 一、各临床科室必须在患者出院72小时内将病案整理完成，每天由病案室专人负责去科室回收。 二、没有进入病案室的病案需要复印时，由科室指定专人携带病案到病案室复印。 三、科室需要借阅