一例溃疡性结肠炎的临床治疗的病例讨论.ppt

* * * * * * * 2 0 一例溃疡性结肠炎的临床治疗的病例讨论 1 8 简要病史 初始治疗方案 诊疗经过 病例讨论 目 录 简要病史 现病史：患者3年前无明显诱因的出现腹痛，伴腹胀、乏力，伴脓血便，每日10次以上，伴里急后重感，无发热、寒战，无恶心、呕吐，在当地医院行肠镜检查示：进镜70cm达回盲部，回盲瓣呈唇型，阑尾开口清晰。进入回肠10-20cm，未见异常。全结肠粘膜充血，水肿，血管纹理不清晰，阶段性分布大小不一糜烂灶，见多处浅溃疡形成。直肠粘膜充血、水肿，上部粘膜可见大小不一糜烂灶。遂住院治疗，给予抗炎、抑酸、灌肠（应用地塞米松5mg）、改善肠道菌群等治疗，症状改善后出院。出院后未服用药物。 主 诉：患者，女，63岁，因“反复腹痛、脓血便3年余， 加重2月”入院 。 一年后患者再次出现腹痛、脓血便，每日6次以上，再次于当地医院住院治疗，给予抗感染、灌肠、调节免疫、抑酸等治疗，症状好转后出院。患者好转后未再服药。2月前患者再次出现腹痛、腹胀，伴脓血便，每日6次以上，伴里急后重感，无发热、寒战，无恶心、呕吐。在当地社区诊所给予抗炎、对症支持治疗10余天，症状无改善，遂到当地人民医院就诊，行肠镜检查示：进镜40cm狭窄，未再进镜（具体情况不详，未见报告）。诊断“溃疡性结肠炎”。 入院后给予美沙拉嗪1g po qid、甲硝唑250ml+锡类散1盒+地塞米松5mg+庆大霉素8万U 灌肠qn×18天，后改为甲硝唑250ml+锡类散1盒+庆大霉素8万U灌肠qn×4天、甲泼尼龙40mg ivdrip qd×6天及左氧氟沙星0.3 ivdrip qd×21天等治疗，大便次数有所减少，仍有脓血，量少，伴有腹痛、里急后重感，为行进一步治疗，今日来我院就诊，门诊以“溃疡性结肠炎”收住院。患者自发病以来，进食可，睡眠可，小便正常，体重减轻约5kg。 入院查体 体格检查：T 37.1℃，P 95次/分，R 18次/分，Bp 132/82mmHg。中年女性，全身皮肤粘膜无黄染及出血点。听诊呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心律齐，心率95次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，未触及异常包块，左下腹轻压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未及，无肝肾区叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无水肿。 辅助检查 单击此处输入标题 请在这里输入您的主要叙述内容 请在这里输入您的主要叙述内容 单击此处输入标题 请在这里输入您的主要叙述内容 请在这里输入您的主要叙述内容 WBC 13×109/L，NEUT 82.2%，血红蛋白98g/L，大便潜血阳性，血沉33mm/h，CRP 6.56mg/L。 择期行肠镜检查 临床诊断 溃疡性结肠炎 治疗方案 药品名称 剂量 频次 用法 开始 结束 药理作用 卡络磺钠氯化钠注射液 80mg qd ivgtt 7.25 8.3 止血 抑酸 泮托拉唑钠 +0.9%氯化钠100ml 40mg 美沙拉秦缓释颗粒剂 500mg tid po 7.25 8.3 抗感染 直肠给药 美沙拉秦栓剂 0.25g 枯草杆菌二联活菌胶囊 0.5g po 100ml tid po 7.25 8.3 调节菌群 保护粘膜 谷氨酰胺颗粒 5g 7.25 8.3 bid po 治疗方案 药品名称 剂量 频次 用法 开始 结束 药理作用 匹维溴铵片 50mg tid po 7.25 8.3 解除肠道痉挛 D1 D3 D7 D10 肝功生化指标正常，血常规示：WBC 13×109/L，NEUT 82.2%，血红蛋白98g/L，血沉33mm/h， CRP 6.56mg/L给予 谷氨酰胺颗粒 5g po tid 间断腹痛、大便仍带有少量脓血 便血明显减少 枯草杆菌二联活菌胶囊 0.5g po 卡络磺钠 美沙拉嗪 泮托拉唑钠 D11 自述腹痛明显减轻， 排便次数明显减少 每日1次，便血量明显减少血 大便常规示潜血弱阳性 家属要求出院 该患者入院美沙拉嗪经验选药是否合理？ 1、诊断依据 溃疡性结肠炎缺乏诊断的金标准，主要结合临床表现、内镜和病理组织学进行综合分析，在排除感染性和其他非感染性结肠炎的基础上作出诊断。 1、诊断依据 一个完整的临床诊断应包括其临床类型、严重程度、病变范围、病情分期及并发症。 （1）临床类型：有初发型、暴发型、慢性复发型、慢性持续型。初发型指无既往史而首次发作；暴发型指症状严重伴全身中毒性症状，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。除暴发型外，各型可相互转化。 （2）临床严重程度分级：轻度、中度、重度。 分级 排便 (次/d) 便血 脉搏