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意外虽出于一时的疏忽 但疏忽就源自于习惯 习惯如何常常可以决定一个人的成败 良好习惯为基础 郑州市第七人民医院 郑州市第七人民医院 典型案例1 两岁女性患儿因完全心内膜垫缺损、肺部感染、重度肺高压于2009年10月13日入院，给予抗感染、强心、利尿等治疗，10月23日患者病情加重，17：00医生开具医嘱：0.9%NS50ml+阿奇霉素0.7mg ivgtt，当班护士误将医嘱录成阿奇霉素，药房取回后，在没有人查对的情况下为病人使用，患儿输入十分钟后即出现异常情况，经积极抢救后无效死亡。 郑州市第七人民医院 分析原因 不认真 不了解患者 惯性思维 未查对：剂量 郑州市第七人民医院 你我多细心 患者用药更安心! 郑州市第七人民医院 典型案例2 2008年4月23日09：30，护士误把“AB”型压积红细胞为“O”型血患儿使用。输入5ml后，患儿出现呼吸急促等症状，立即停止输血、采取急救措施，1h后症状缓解。十日后痊愈出院。 分析原因 违反操作规程 不认真查对：三查八对 典型案例3 2008年5月14日11：00，护士为患者更换液体时，误把14床患者5%GS150ml+舒血宁1支换给了16床，约30min后，患者出现抽搐，立即监护、吸氧、给予地塞米松5mg iv，10min后症状缓解，观察未再出现不适。 分析原因 不认真 不认真查对：三查七对 未查对：床号、姓名 典型案例4 2009年2月29日，护士在处理医嘱时，将17床病人的“波利维“75mg po st”，执行成了“波利维75mg手术前po”，导致患者服用后，手术暂停，延误了治疗时间。 分析原因 不认真 惯性思维错误 不认真查对：三查七对 未查对：用法 典型案例5 患儿2009年3月2日在全麻低温体外循环下行室缺修补+动脉导管结扎术，术后呼吸机辅助呼吸、间断镇静、四肢约束带约束。3月4日12：30，患儿经左下肢穿刺留臵针并输入压积红细胞，16:00交接班时通路通畅，3月5日00:00交接班时通路仍通畅，而08：30交接班时，接班护士发现左下肢穿刺点周围皮肤青紫肿胀，表面已溃破，骨科医生会诊后诊断为“骨筋膜室综合症”，09：30行切开减压术，3月12日缝合。3月26日痊愈出院。 分析原因 未认真观察：输血巡视 判断能力 不认真：00:00-08：30 典型案例6 2009年3月23日19：00，护士为患者注射“低分子肝素钙”时，误把已经使用过的注射器刺入患者皮下，护士发现后立即对局部进行了处理，经解释沟通与赔礼道歉，病人及家属表示理解。 分析原因 不认真 未执行操作规程 未认真查对：操作前查 典型案例7 当事护士在未进行查对的情况下，拔出患者留置针，大夜班与小夜班交接时，发现少输液体一瓶，即706代血浆500ml患者不知情且未产生严重后果。 加强安全管理保证护理质量 心外一 蒋艳艳 郑州市第七人民医院 内 容 基本概念 护理安全的相关因素 护理人员如何应对 典型案例 现 代 寓 言 故 事 安全与隐患也不知争吵争斗多少万年了，但一直未休战过。就像中东和平进程一样，道路还是那样坎坷不平。 现代寓言故事 隐患常常洋洋自得地说：“我不乱则已，一乱就会一鸣惊人，谁还敢小看我？小煤矿我给它搞爆炸过；烟花鞭炮厂我给它搞炸平过；飞机我给它搞坠毁过；汽车我给它搞撞翻过；轮船我给它搞沉没过；就连商场、娱乐场、大森林我都给都让着火。我是来无踪去无影，想来就来，愿走就走，谁能奈我何？” 郑州市第七人民医院 现代寓言故事 安全听后不得不承认隐患说的都是事实，但不承认这都是隐患的能耐。安全叹息道：“都是那些少数人不重视我的存在，也根本不把我放在眼里，记在心上，终于养患成祸，不出事故才怪呢！” 郑州市第七人民医院 现代寓言故事 但安全也有欣慰的时候。那就是《中华人民共和国安全生产法》已经出台，有望从根本上解决与隐患长久性争吵争斗的遗留问题，看你隐患还能猖獗到几时？隐患看到《安全生产法》后，沉思再三，以后还是小心点为妙，决定躲远点。失去了以往的生存空间，哪还有我的市场了？ 隐患看来还是比较知趣的，贵有自知之明 郑州市第七人民医院 现代寓言故事 有何启示？ 郑州市第七人民医院 概 念 安全：不受威胁、没有危险、危害、损失不出事故等 释义1：平安、无危险 释义2：保护、保全 郑州市第七人民医院 安全是什么？ 对于一个人， 安全意味着健康。 对于一个家庭，安全意味着和睦。 对于一个企业，安全意味着发展。 对于一个国家，安全意味着强大。 对于患者， 安全意味着什么？是生命！ 郑州市第七人民医院 安全是什么？ 古语道：“千里之堤，溃于蚁穴”，意思是说虽然是小问题，却有可能导致全局的失败。如果我们把护患安全比做千里之堤，