第二十三章抗心律失常药.docx

第十九章 抗心律失常药 一、失常的定义和根本分类 定义： 指冲动起源部位、心搏频率与节律及冲动传导的异常。 分类： 1．缓慢型：心率 60 次/分，阿托品、异丙肾上腺素。 2．快速型：房性早搏、房性心动过速、心房纤颤、心房扑动、阵发性 室上性。 3．心动过速、室性早搏、心室颤抖，等。 二、常见的心律失常心电图 第一节 心律失常的电生理学根底 一、正常心肌电生理 〔一〕心肌细胞膜电位的离子根底 静息电位： -90mv( 心室肌、普肯野 ) 。 动作电位： 0 相〔快速除极〕 ： Na+ 内流。 1 相〔快速复极期〕 ： K+ 短暂外流。 2 相〔缓慢复极〕 ： Ca2+ 和 Na+ 〔少量〕内流， K+ 外流。 3 相〔快速复极末期〕 ： K+ 外流。 4 相〔静息期〕 。 离子通道： Na+ 、 Ca2+ 、 K+ 通道。 (二)快、慢反响电活动 高 低快 高 低 快 慢 大 小 快 慢 根据 0 相除极速度、幅度和传导速度，分为： 快反响电活动〔起搏电流、 Na+ 电流〕： 心工脏作肌、传导系统细胞。 慢反响电活动〔 Ca2+ 电流〕： 窦房结、房室结细胞。 心脏缺血缺氧、膜电位减小，快反响细胞可表现慢反响电活动。 〔三〕膜反响性速度和幅度的关系，反映传导速度 指膜电位水平与 0 相除极速度和幅度的关系，假设膜电位高〔绝对值大〕 ， 那么 0 相除极速度快，幅度大，传导速度快。 膜电位与传导速度的关系 膜电位 0 相上升速度 动作电位振幅 传导速度 假设药物降低膜反响性，那么能减慢传导速度，如奎尼丁。 〔四〕动作电位时程与有效不应期 1 ．动作电位时程〔 APD 〕 指 0 相-3 相末的时间， 为膜电位恢复所需时间， 其长短与膜对 K+ 的通透性 有关。 2 ．有效不应期〔 ERP〕 指膜接受刺激而不能产生全面除极化的动作电位的这段时间，反响了 “膜反 响恢复时间〞，与膜对的 Na+ 通透性有关。 3． ERP 与 APD 的关系 〔 1〕二者同向关系， ERP 在 APD 内，假设 APD 延长那么 ERP 延长。 〔 2〕 RP 相对延长〞指 APD 和 ERP 均缩短，但 APD 缩短更显著，即 ERP/APD 比值增加。 二、心律失常发生的电生理学机制 包括冲动形成障碍和冲动传导障碍两方面。 〔一〕冲动形成障碍 1 ．异位节律点自律性增高 原因： ①窦房结功能降低或潜在起； ②非自律细胞〔膜电位减少至 -60mv 以下〕出现自律性。 决定自律性的因素： ①4 相自发除极速度加快； ②最大舒张电位变小； ③阈 电位下移。上述三因素均可致自律性 ↑。 2 ．后除极和触发活动 〔 1〕后除极： 指动作电位继 0 相除极后发生的除极，包括早后除极和迟后除 极。 特点：频率快，振幅小，膜电位不稳定，呈振荡性波动，旨起触发活动。 ①早后除极： 2 相、 3 相中，为异常性动作电位显著延长所致。 ②迟后除极：发生在 4 相中，为 Na+ 内流、 Ca2+ 超载所致。 〔 2 〕触发活动： 由后除极导致的异常冲动的发放，由前一个冲动所触发。 〔二〕冲动传导障碍 1 ．传导障碍 是指传导减慢、传导阻滞。 2 ．折返冲动 是指一次冲动下传后，又可沿环行通路返回到起源的部位，并再次 冲动，是致心律失常的重要机制。 〔 1〕单次折返引起期前收缩。 〔2〕连续折返引起心动过速，扑动或颤抖产生折返的条件： ①解剖或生理学环形通路。 ②单向传导阻滞。 ③回路传导的时间足够长，折回的冲动落在原已兴奋心肌的不应期之外。 ④相邻细胞 ERP 不均一性。 环形通路包括下述解剖根底存在和功能改变： ①窦房结附近的心房肌，围绕腔静脉构成环路。 ②房室结附近有异常的侧支返回心房。 ③心室壁浦肯野纤维末稍穿入心内膜，再伸向外膜发生二支与心肌形成环 路。 ④心肌缺血传导阻滞，相邻心肌 ERP 长短不一。 三、抗心律失常药的作用机制 。 抗心律失常药的作用机制包括降低自律性， 减少后除极和触发活动， 改变膜 反响性〔加快或减慢传导〕 ，以及延长心肌细胞有效不应期。 〔一〕降低自律性 1 ．增加最大舒张电位。 2 ．减慢 4 相自动除极速率。 3 ．上