肺癌的胸腔镜精准根治手术.ppt

The Selection of Endowrist（personal experience） Left Arm－cardiere clamp Right Arm－cardiere clamp、harmonic Decreasing the times types of Endowrist ? Shorten Operative time Decreasing economic cost Robot vs VATS LobectomyPosition Ports Placement Huge Robot Huge Arms Multiple joints ? difficult position, time-consuming Robot vs VATS LobectomyAnatomic Dissection(personal experience) 3D view for operator, 2D for assistant； Abundant experience on VATS lobectomy； Unconvenient without stapler; Less or more reliant on assistants? Robot vs VATS LobectomyAnatomic Dissection(personal experience) The lack of appropriate lung clamp Add cost in Shanghai, China Cost in US: convention＞robot＞VATS Park BJ, Flores RM. Thorac Surg Clin. 2008 Aug; 18(3):297-300, vii 单孔胸腔镜肺癌手术 手术后疼痛更轻，但无循证依据 切口少——美容？ 团队协作要求高 手术时间长？ 单孔胸腔镜肺癌手术 切口选择更谨慎 决定了肺门解剖和钉枪置放的难易和先后次序 腋前—中线 上叶—第4肋间；中叶—第3肋间；下叶—第5肋间 解剖程序模式的改变 上中叶—钉枪置放前下到后上，必须充分考虑 解剖结构处理的先后次序 引流管置放位置欠佳 充分引流和细致观察 淋巴结的处理 肺部肿瘤根治手术——“骨骼化” 纵隔结构－“骨骼化” 肺门结构－“骨骼化” 骨骼化的风险 血管——大出血 气管支气管——气道瘘 食管——食管瘘 淋巴管——乳糜胸 神经——声嘶、膈麻痹 THE DEFINITION OF COMPLETE RESECTION FOR LYMPH NODES(IASLC,2005) at least 3 of #10,11,12 At least 3 of mediastinal lymph nodes: a)RUL,RML—#2,3,4,7 b）RLL—#4,7,8,9 c）LUL—#3A,5,7 d）LLL—#7,8,9 Ramon Rami-Porta,et al.Lung Cancer 2005;49:25-33 非小细胞肺癌临床实践指南（中国版） 系统性淋巴结清扫: 6组淋巴结—3组肺内和肺门淋巴结、3组隆突下和其他纵隔淋巴结 系统性淋巴结清扫 将纵隔淋巴结连同周围的脂肪组织 连续、整块的切除 右侧 #1、2、3、4、7、8、9、10、11、12(Naruke) # 2、3A、3P、4、7、8、9、10、11、12(2009) 左侧 #4、5、6、7、8、9、10、11、12 精确分期 主张系统性淋巴结清扫的基石 Keep Balance－外科医师的挑战 淋巴结清扫的注意要点或体会 推荐30度胸腔镜—避免“盲区或死角” 淋巴结钳—完整牢固钳夹淋巴结及周围脂肪组织 注重超声刀的使用—避免淋巴结清扫时渗出血引起的术野不清 ３个操作口—易于由不同方向置入卵圆钳钳夹的“小方纱”、吸引器等推压上腔静脉、肺动脉和主支气管等结构暴露相应纵隔淋巴结，利于淋巴结的清扫 肺门结构解剖“骨骼化”—避免使用自动切割闭合器时将淋巴结“夹入”近心残端 始终将胸腔镜 斜面 正对 解剖的结构 30度胸腔镜 顺着肺门结构 肺静脉、肺动脉干主支气管 顺着纵隔结构 隆突、上腔静脉食管、主动脉 “顺藤摸瓜” 精准肺癌手术 术前诊断精准 影像学诊断病理化 术前解剖定位精准 直接肺段切除或确切标记定位 操作孔选择精准 手术器械使用精准 肺切除范围精准 淋巴结处理精准 如何安全高效（行云流水）