肺癌纵膈淋巴结分区.ppt

NSCLC N2转移的发生机制 肺癌的浸润和转移是十分复杂的生物学现象,是肺癌细胞与宿主之间一系列复杂、多步骤、相互作用的结果 细胞黏附是一个重要环节，细胞黏附分子是细胞黏附的执行者 黏附分子ICAM-1是淋巴细胞功能相关抗原-1的配体 伴有N2的NSCLC肿瘤组织中，ICAM-1显著表达：ICAM-1介导癌细胞与单核细胞的黏附→消弱癌细胞之间的黏附→触发癌细胞扩散→引起转移 CD44s过量表达→肺癌细胞与其他细胞及细胞外质的黏附能力减弱→肺癌细胞的转移 基质金属蛋白酶-2(MMP-2)的表达与N2密切相关 NSCLC纵隔淋巴结转移的诊断 CT和MRI是诊断纵隔淋巴结转移的常规方法，其判断标准是根据淋巴结的直径，结果不能令人满意，近年一些新的诊断方法逐步应用于临床 CT MRI 18FDG-PET 超声内镜(EUS) 及EBUS-TBNA 电视纵隔镜检查术(video-mediastinoscopy VM) VATS CT 诊断标准：淋巴结的短径≥10mm 淋巴结的大小与转移率有一定的关系  通过CT图像后处理技术，对纵隔淋巴结转移诊断的敏感性、特异性和准确率分别为82.9%、83.3%、83.0% 淋巴结短径mm 转移率 5～9 13％ 10～19 25％ 20～39 67％ ＞40 100％ MRI 无需使用造影剂 在淋巴结与纵隔血管间形成良好对比 MRI多断面成像 使其显示隆凸下、主动脉窗等容易受部分容积效应影响处的淋巴结非常简单 敏感性高于CT，特异性及准确性低 PET-CT 以18FDG作为代谢示踪剂,利用正常细胞和癌细胞之间的葡萄糖代谢差异,借助正电子核素用于肿瘤的显像,是一种功能的或代谢的影像学 PET-CT 把CT对淋巴结的定位和PET的定性有机结合在一起 是目前肺癌无创性TNM分期中最为优良的方法 超声内镜(EUS) 及EBUS-TBNA 食管超声内镜(EUS) 通过淋巴结大小、回声特点、边界清晰、融合或分叶等作出诊断 主要体现在第5、7、8、9组 第5组的检出率：83.3%～88% 第7组的检出率：97.8%～100% EBUS-TBNA 气管旁及隆凸下组淋巴结部位血管较少，便于穿刺 只有CT有明显淋巴结肿大时才进行穿刺 特别适用于4组、7组 电视纵隔镜检查术(VM) 颈部电视纵隔镜术(cervical video-mediastinoscopy CVM) 切口位于胸骨上切迹1横指，沿气管前间隙置入纵隔镜 可活检气管两侧及隆凸下、左、右主支气管旁的淋巴结 减少出血和损伤神经的发生率（镜下直视，图像放大） 胸骨旁电视纵隔镜术(parasternal video-mediastinoscopy PVM) 于第2或第3肋间胸骨旁2cm切口，经胸膜外分离至病变处，置入纵隔镜，探查第5、6组淋巴结 目前肺癌术前病理分期最重要、最准确的方法（金标准） VM在肺癌术前分期的准确性、敏感性和特异性均达到了100％ （王俊） VM的最佳检查区域：中纵隔 禁忌症 主动脉瘤、上腔静脉综合症、心肺功能不全、严重贫血或凝血机制不全、严重的关节炎、颈椎强直不能仰卧 电视纵隔镜检查术(VM) 纵隔淋巴结转移NSCLC的外科治疗 系统性纵隔淋巴结清扫术（SML） 肺癌手术中将纵隔淋巴结连同周围脂肪组织一并切除 右侧：1、2、3、3a、4、6、7、8、9组 左侧：2、3、4、5、6、7、8、9组 纵隔淋巴结采样术（LS） 将肉眼观察怀疑有癌转移的同侧纵隔淋巴结摘除，在此基础上按照原发肿瘤部位的不同，常规切除某一组或某几组的淋巴结，但隆凸下淋巴结一定要包括在内 右肺癌 采样区域为下气管旁淋巴结、隆凸下淋巴结 左肺癌 采样区域为主动脉淋巴结、隆凸下淋巴结 右纵隔淋巴结清扫手术要点 采用常规右后外侧切口进胸 沿主支气管下缘向下剪开纵隔胸膜，显露气管分叉，解剖气管分叉时勿损伤迷走神经及支气管膜部 可清除：7组、8组、10L组、10组 下肺韧带内及下肺静脉周围 可清除：9组、8组，清除淋巴结时应连同周围脂肪组织一并切除 清除右上纵隔及右前纵隔淋巴结时，沿气管与上腔静脉之间纵行剪开纵隔胸膜，上至胸膜顶暴露锁骨下动脉及头臂，下至右主支气管，必要时可将奇静脉切断 注意勿损伤喉返神经和膈神经，结扎汇入上腔静脉的小静脉属支 该区域可清除：1组、2组、3A组、3P组、4组 如出现跳跃性转移时， 3A组可单独出现转移，一并切除 左纵隔淋巴结清扫手术要点 常规采用左后外侧切口入胸 清除左后纵隔淋巴结的方法及注意事项与右后纵隔淋巴结清扫术相同 该区可清除7、8、10、9组淋巴结 清除左前纵隔及左上纵隔淋巴结，要注意保护膈神经，尤其时左喉返神经，因该神经绕主动脉弓上行，在清除主动脉弓下淋巴结（5组）和主动脉旁（6组）时易损伤 于左颈总动脉