心导管室质量与安全管理量化考核标准(试行）.docxVIP

心导管室质量与安全量化考核标准（试行） 序号 项目 考核要点 评分标准 扣分原因 得分 1 科室管理（20分） 1、有对实施介入诊疗医师资质授权管理制度与流程。医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格，有资格证书。 查看介入工作人员资格证书，缺失扣1分/人；擅自开展未经批准项目者（本院医务科无登记备案）扣5分；制度、流程、预案、职责不健全扣2分；提问相关人员对制度、流程、预案、职责、介入适应症与禁忌症是否了解，回答不全扣2分/人次；记录缺少或填写不规范、不完整扣2分；报告单不准确或未及时发放扣2分；抽查5份病历：PCI、PM、ESP，无手术报告扣2分，无术前讨论扣2分，适应证掌握不好扣5分，无术后记录扣2分。 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 2、有各级医师掌握介入诊疗技术的适应证与禁忌证。 3、有健全的心血管导管室管理制度和责任制度（人员职责、参观制度、无菌制度、设备管理制度）。 4、有完整的介入手术操作流程（CA、PCI、PM、EPS、 RF） 5、有手术登记本，对术后患者进行随访记录。 6、有健全的介入手术知情同意书、报告档案，手术报告准确及时。 2 医疗质量与安全管理（40分） 1、科室有科质控小组，有工作制度与职责、 工作计划、质控目标和工作记录，各种记录本齐全，记录内容及格式符合要求。 查看各质控本无记录扣5分/次；无持续改进扣2分；提问工作人员对以上内容是否了解，回答不全扣2分/人次；无学习计划扣2分，未按时学习扣1分；未统计、总结、分析扣4分/项； 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 2、质量与安全管理制度健全，科室质控小组每月开展医疗质量自查（病历质量、医疗规章制度、医疗安全）活动，自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见，能体现持续改进。 3、对相关人员有培训与教育计划，有记录并落实。 4、 每月进行介入诊疗术各种并发症的统计分析。 5、科室定期召开质量与安全专题会议，对存在的质量与安全隐患进行分析、总结、反馈，提出改进意见（医疗安全（不）良事件、纠纷（预警）记录本（含非计划再次手术记录）。 序号 项目 考核要点 评分标准 扣分原因 得分 3 介入耗材管理（10分） 1、有介入诊疗器材购入、使用登记制度，保证器材来源可追溯。 查看介入诊疗器材登记本，无记录扣1分；证件不齐全，过期破损扣1-2分。未按规定执行扣2分。 　 　 　 　 　 　 　 　 2、所有诊疗器材包括一次性使用医疗用品符合国家规定，证件齐全，存放符合要求，无过期破损等。 3、对不可重复使用的一次性介入材料有明确规定并严格执行。 4、一次性介入材料使用后立即销毁并记录在案。 4 设备管理（5分） 定期检查设备的使用情况，专人负责，有使用及维修记录。 无记录扣5分。 　 　 5 急救管理（10分） 1、有抢救工作制度和抢救流程。 无制度、流程扣2分。 未执行“五定”扣5分 抢救设备及药品不完整扣3分。 　 　 　 　 　 　 2、急救设备及药品做到五定：“定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。 3、抢救设备及药品处于备用状态，完好率100%。 6 消毒隔离管理（10分） 1、有导管室消毒隔离制度并落实，定期质量反馈。 无制度扣2分，未落实扣1分； 无记录扣2分。 提问相关人员回答不全扣2分/人次。 　 　 　 　 　 　 2、每月有空气、物体表面、手的细菌培养微生物监测，有记录。 3、严格执行手卫生规范，手卫生知识知晓率100%。 7 环境保护及工作人员职业健康防护（5分） 1、有放射诊疗和放射防护管理制度，并落实。 未落实扣2分。 发现1人未佩戴扣1分。 无培训、演练扣2分。 　 　 　 　 　 　 2、放射诊疗工作人员按照有关规定佩戴个人剂量计。 3、定期对相关人员防护进行培训，组织应急演练，并有考核。 检查人员： 被检查科室负责人签字： 时间： 时间：