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YCYL-YL-1-005
病情告知书(医疗版)
住户姓名
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证件号码
住户病情基本情况
尊敬的住户\送养人\保证人\联系人\其他的授权委托人: 您好!住户的健康状况及可能出现的风险如下:
医生: 日期:
住户家属意见
家属意见:医生已经充分告知病情及风险,家属已经做好预后不良的思想准备,要求继续在恭和苑进行相关治疗,并对出现的一切不良后果自行负责。
住户/授权人意见
本人已阅读并理解以上风险告知,承担由此造成的风险和不良后果。住户签名 日期
如果住户无法签署本告知书,请其授权的人在此签名:
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