养老机构老年健康综合评估报告—机构服务版.docx

老年健康综合评估报告—机构服务版 基础信息 住户姓名 性别 出生日期 最喜欢的称谓 兴趣爱好 特长 方言 宗教信仰 过敏史 药物 食物 其他 健康现状 生活方式 作息时间 起床 午休 夜眠 饮食习惯 主食偏好 忌口 副食偏好 口味偏好 体育锻炼习惯 烟酒嗜好 吸烟 饮酒 情感状态 认知功能 营养状况 睡眠状况 服用安眠药 二便情况 大便： 小便： 慢病与综合症 日常生活风险 生活能力及照护等级 生活能力等级 日常生活活动 精神状态 初评生活能力等级 感知觉与沟通 社会参与 等级变更条款 □ 认知症/痴呆、精神疾病者 □ 30 天内发生过 2 次及以上跌倒\噎食\ 自杀\走失者 □ 处于昏迷状态者 □ 医院住院返回，处于疾病恢复期 终评生活能力等级 照护 等级 相应 照护等级 协商后照护等级 Q/SJGHY TG302-01-2019 老人/家属意见 医疗关注点 慢病和综合症 高危用药 急性问题 报告人签字： 日 期：