养老机构老年健康综合评估—医疗评估.docx

老年健康综合评估—医疗评估 姓名： 时间： 评估者： 一、现患疾病及治疗情况 患病情况 循环系统疾病 □高血压病 □冠心病 □心绞痛 □心肌梗死 □冠脉血运重建 □心力衰竭 □ 心律失常 神经系统疾病 □脑供血不足 □脑梗塞 □脑出血 □帕金森症 □阿尔茨海默氏症 □老年性抑郁症 呼吸系统疾病 □慢阻肺 □慢性支气管炎 □支气管哮喘消化系统疾病 □慢性胃炎 □消化性溃疡 □慢性肝病泌尿系统疾病 □氮质血症 □尿毒症 □前列腺增生代谢内分泌疾病 □糖尿病 □高脂血症 □高尿酸/痛风 □骨质疏松 □甲状腺功能减退免疫系统疾病 □类风湿 □红斑狼疮骨骼肌肉系统 □慢性骨关节病 □骨折（近半年） □颈椎病 □腰椎病其他疾病 □肿瘤（疾病名称： ）—肿瘤勾选后，疾病名称要求必填 □其他疾病： 、 、 疾病控制情况 病情是否稳定（近三个月） ⊙稳定 ○不稳定： □老年人自觉身体不健康 □患有疾病使认知能力、自我照顾能力下降、情绪或行为异常 □病情加重 □病情严重，处于十分虚弱的状态 不稳定疾病： 是否提供委托用药服务：□是 □否 目前用药 药品名称 剂量 给药途径（下拉） 用药频次（下拉） 其他说明 过敏史 药物过敏：⊙无 ○有（□青霉素 □头孢 □链霉素 □其他： ） 食物过敏：⊙无 ○有（□海鲜 □蘑菇 □豆类 □芝麻 □芹菜 □其他： ） 其他过敏：⊙无 ○有（ ） 特殊治疗护理方案 □吸氧 □针灸、按摩 □康复治疗 □物理治疗 □吸痰 □约束 □胃管 □尿管 □人工肛门 □膀胱造瘘 其他： □已安装心脏起搏器 □已安装冠脉支架 □其他部位血管支架： 二、就医情况 健康状况分级 健康良好： 最近三个月内无新发或处于活动期的躯体疾病和功能残疾，无需治疗 无精神健康问题，认知和社会参与功能完好 健康受损： 存在必须使用药物维持治疗效果的躯体疾病（止痛药、精神类药品） 近三个月内罹患严重外伤、器质性疾病、已经患有的疾病处于活动期货出现 恶化的倾向 存在病理性精神问题 健康严重受损： 躯体疾病出现明显恶化 出现危机生命的紧急情况 存在严重的精神健康问题，或者存在自伤/伤人的较高风险 是否提供约束服务： □是 □否 固定时间就诊 ⊙否 ○是 （就诊原因： ，频率 次/ 月） 医保定点医院 医疗费用 支付方式 □城镇职工基本医疗保险 □城镇居民基本医疗保险 □全公费 □新型农村合作医疗 □商业医疗保险 □全自费 □其他 门/急诊次数 （近一年内） ⊙未去过 ○去过（次数： 次） 就诊时间： ，原因： ，医院名称： 就诊时间： ，原因： ，医院名称： 是否住过院 （近一年内） ⊙未住院 ○住过院（住院次数： 次） 入/出院时间： 至 ，原因： ，医院名称： 入/出院时间： 至 ，原因： ，医院名称： 自我体征监测 血压：⊙否 ○是： 天/1 次，或 次/天血糖：⊙否 ○是： 天/1 次，或 次/天 三、健康状况（近三个月） 健康状况 自我评价 “一般情况下，您如何评价自己的健康？” ⊙非常好 ○好 ○一般 ○差 ○不能（不会）回答 不适症状（近三个月） □无症状 □头痛 □头晕 □躁动 □体重下降 □疲乏无力 □视力模糊 □眼花 □耳鸣 □心悸 □胸闷 □胸痛 □咳嗽 □咳痰 □呼吸困难 □食欲减退 □返酸 □胃脘疼痛 □恶心呕吐 □多饮 □多尿 □尿急 □尿痛 □腹泻 □体位性低血压 □关节肿痛 □手脚麻木 □其他： 老年综合征 身高：————，体重————，身体质量指数———— 营养不良风险 1.身体质量指数（BMI）kg/m2 0 分=BMI19 或 BMI28; 1 分=19≤BMI21 或 26BMI≤28; 2 分=21≤BMI23 或 24 BMI≤26; 3 分=23≤BMI≤24 2.体重变化情况（近三个月内） □0=体重减轻或增加大于 3 公斤 □1=不知道 □2=体重减轻或增加 1-3 公斤 □3=体重没有下降 □（本项不计分，有则选）：一年内体重减少了 5% 3.活动能力 □0=卧床或轮椅 □1=需要依靠工具活动 □2=可以自由走动 4.牙齿状况 □0 分=全口/半口缺牙; □1 分=用义齿; □2 分=正常 5. 神经精神问题 □0 分=严重认知障碍或抑郁; □1 分=轻度认知障碍或抑郁; □2 分=无认知障碍或抑郁 6.近 3 个月有无饮食量变化 □0 分=严重增加或减少; □1 分=增加或减少; □2 分=无变化 营养筛查得分： 总分 14 分 □营养状况正常 □营养不良风险 （小于等于 11 分为营养不良风险） 视力 佩戴眼镜：⊙否 ○是（□老花镜 □近视镜 □其他： ） 能看清书报上的标准字体 能看清楚大字体，