养老机构居室设施物品能源确认单.docx

居室设施物品能源确认单 YCYL-YH-1-008 住户姓名： 入住房间： 入住时间： 类别 序号 设施/物品名称 核对标准 入住 离院 单位价值 标配数量 核对结果 （√/×） 核对数量 核对结果 （√/×） 家具 1 2 3 4 电器 5 6 7 8 日用品 9 10 11 12 13 新增设施/设备 14 15 16 入住前准备 备注：住户入住前，责任护理员按照房间标配和住户特殊需求准备房间，确保电器设施/设备功能的完好性；以及家具、日用品数量配置准确性，确定无误后签字确认；养护主管在住户入住前一天，需要对房间设施/设备的数量和功能进行复核，无误后签字确认。 准备房间设备护理员签字确认： 日期： 复核房间设备主管签字确认： 日期： 说明 1、住户/保证人对以上设施及物品的配置情况和单值，水、电表底数已充分了解并确认无异议，若离院时房间物品、设施设备有丢失或损坏（其中还包括地板、墙面的损坏），需要照价赔偿；工作人员需要和住户/保证人，当面确认电器设施/ 设备功能的完好性；以及家具、日用品数量是否正确，核对无误后签字确认。 2、为了维护住户安全、优雅、舒适的生活环境，营造恭和苑健康、和谐、向上的居住氛围，希望住户共同遵守以下公约: a、爱惜公共设施，保持公区环境的干净整洁。 b、出入公共区域、衣着大方、得体：离开公共区域，请随手关灯、关空调，避免浪费能源。c、保持安静的居住环境，请勿大声喧哗，避免影响邻里生活和休息。 d 、自觉遵守餐厅就餐公约。e、不得携带、喂养宠物。 f、妥善保管好个人物品，不在房间内放置大量现金及贵重物品。g、反应意见或建议，可与楼层工作人员或客服联系。 h、不得改变房间内的设备、设施、装修与布局，不得使用大功率电器，保持房间良好的通风散热环境。i、不得在楼层及房间内吸烟，不动用明火。 j、积极做好防火安全工作，不得堵塞消防逃生通道，确保畅通无助，不破坏安全防护设施设备，保证完好无损。 入院 电表底数：度 水表底数：冷水 吨 中水： 吨热水： 吨 住户/保证人签字: 工作人员签字： 日期： 日期： 离院 电表底数：度 水表底数：冷水 吨 中水： 吨热水： 吨 住户/保证人签字: 工作人员签字： 日期： 日期：