养老机构客户来电来访表.docx

 客户来电来访表 客户来电来访表 来电： 来访： 日期： 接待人： 获知渠道： 咨询人信息： 姓名 与入住人关系 电话 通信地址 电子邮件 主要想了解 哪些方面信息 养护 ○ 活动 ○ 医疗 ○ 餐饮 ○ 居住环境 ○ 费用 ○ 其他： 预计入住时间： 近期 ○ 不定 ○ 拟入住人信息： 姓名（第一人 ） 性别 年龄 婚姻状况 已婚 ○ 丧偶 ○ 离异 ○ 未婚 ○ 基本情况 自理 □ 半自理 □ 完全不能自理 □ 失智 □ 既往病史/ 病情概况 姓名（第二人 ） 性别 年龄 基本情况 自理 □ 半自理 □ 完全不能自理 □ 失智 □ 既往病史 / 病情概况 入住预算 元/ 月 费用支付 老人□ 子女 □ 共同承担 □ 目前居住情况 自住 □ 子女同住 □ 养老机构 □ 医院 □ 保姆/护工 有 □ 无 □ 子女情况 儿子 女儿 其中同城 外地/国外 跟进时间 跟进次数 到访次数 跟进效果