城镇排水有限空间下井安全作业票.pdfVIP

城镇排水有限空间下井安全作业票 工程名称： 编号： 作业单位 作业负责人 作业日期 年 月 日 作业内容 作业地点 作业位置 (可另附页) 示意图 ▲：为作业点 排水有限空间 情况说明 存在的危险源 类型 核准作业 自 年 月 日 时 分开始，至 年 月 日 时 分结束 时 间 作业负责人 监护者 序号 主要安全技术措施 完成情况 “√” （签名） （签名） 1 作业现场安全措施监督检查 2 作业前安全教育 3 气体检测仪数据校验 4 通风排气情况 5 降水情况 作业空间内气体测定是否满足要 6 求 7 作业者个人防护用品及防毒用具 8 安全照明设施及作业器械 9 应急救援器具配备情况 10 其他安全补充措施 作业单位意见： 作业负责人意见： 现场监护者意见： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 备注 本次作业任务已于 年 月 日 时 分全部结束，现场工器具已清理完毕，人员已撤离，安全警戒消除， 本作业票终结，安全技术措施评价 。 注：1.该作业票是进入城镇排水有限空间作业的依据，不得涂改； 2.该作业票一式三份，作业负责人、监护者各持一份，一份由作业单位存档，存档时间至少一年。